Correlación Clínica entre Anticoagulantes Efectivos y Riesgo de Accidente Cerebrovascular: ¿Se Están Utilizando Estrategias Basadas en la Evidencia?

• AUTOR : Rahimi AR, Wrights B, Akhondi H, Richard CM
• TITULO ORIGINAL : Clinical Correlation between Effective Anticoagulants and Risk of Stroke: Are We Using Evidence-Based Strategies?
• CITA : Southern Medical Journal 97(10):924-931, Oct 2004
• MICRO : A pesar de la evidencia que sustenta lo beneficioso de una estrategia preventiva con altas dosis de warfarina para los pacientes con fibrilación auricular y riesgo de padecer accidente cerebrovascular, los médicos parecen poco inclinados a implementarla.

La fibrilación auricular (FA) es una condición en la que el corazón late rápida y erráticamente y predispone a la formación de trombos que pueden provocar accidente cerebrovascular (ACV) al impactar sobre las arterias cerebrales. La tasa anual de ACV en los pacientes con FA no valvular es de aproximadamente 5%. De no mediar tratamiento, uno de cada tres pacientes con FA no valvular sufrirá ACV. La importancia y eficacia de la anticoagulación en la prevención del ACV es de público conocimiento y se ha vuelto una estrategia estándar en la atención de estos pacientes. También se estableció la relación costo-efectividad del tratamiento anticoagulante en los pacientes con FA no valvular, especialmente en los añosos, que están expuestos a mayor riego de efectos adversos.

En un metaanálisis se comunicó que la warfarina era significativamente más eficaz que la aspirina, en tanto no se presenten eventos hemorrágicos importantes. Otros autores comunicaron que la profilaxis es efectiva si el índice internacional normalizado de actividad de protrombina (RIN) es de 2.0 a 3.0 y se asocia con menor riesgo de sangrado. A pesar de las muchas pruebas y recomendaciones para su uso, la profilaxis anticoagulante es poco utilizada para el tratamiento de la FA, lo cual fue la hipótesis a probar en este estudio.

Materiales y métodos

Muestra

Se identificaron pacientes con diagnóstico de FA que requirieron terapia anticoagulante entre 1997 y 2000, a través de un análisis retrospectivo. Los pacientes que fueron admitidos y diagnosticados con estados de hipercoagulación, tales como accidente cerebrovascular hemorrágico, estenosis carotídea, enfermedad vascular periférica o miocardiopatía dilatada fueron excluidos del estudio. La muestra final consistió en 297 pacientes: 91 que habían sufrido ACV a lo largo del estudio y 206 que no lo padecieron. Con esta muestra de casos y controles se conformaron dos grupos de estudio: 124 pacientes a los que se les había prescrito warfarina y 166 a los que no. Se designó un RIN entre 2.0 y 3.0 como terapéutico.

Se identificaron y categorizaron los médicos tratantes en cuatro grupos: neurólogos, cardiólogos, internistas generales y otros.

De los 62 internistas, 32 fueron médicos de atención primaria, así como 18 de 28 cardiólogos y 9 de 11 neurólogos. El último grupo, denominado «otros», consistió en 43 sujetos, 9 de los cuales eran médicos de familia, un ginecólogo y un médico generalista.

Naturaleza de las variables recogidas

Para cada una de las variables continuas se utilizaron las medias y las medianas para analizar la tendencia central de las distribuciones. La dispersión fue evaluada con el desvío estándar y el intervalo de valores. La asimetría y la curtosis fueron analizadas utilizando sus respectivos estadísticos. Para estudiar la presunción de normalidad se emplearon los gráficos de probabilidad normal y la prueba de Shapiro-Wilks.

Las diferencias entre la edad y el RIN promedio entre los pacientes que recibieron warfarina y los que no la recibieron y la edad y el RIN promedio y las dosis de warfarina entre los pacientes con ACV y los que no lo presentaron, fueron comparadas con la prueba no paramétrica de Wilcoxon. Se utilizó un porcentaje de todos los pacientes y pruebas de chi cuadrado de independencia (de iguales proporciones) para comparar los pacientes a los cuales se les había prescrito warfarina con aquellos a los que no, para cada una de las variables indicadoras como sexo, raza, edad, especialidad de su médico tratante, comorbilidades y si el paciente había padecido ACV o no.

Análisis

La adecuación a la terapia anticoagulante por parte de los médicos tratantes fue analizada utilizando análisis de covarianza.

El riesgo de ACV asociado con el tratamiento anticoagulante fue estudiado como análisis preliminar a través de tablas de contingencia 2 x 2 y análisis estratificados de Mantel y Haenzel.

El objetivo del estudio fue definir la correlación entre la profilaxis anticoagulante efectiva y el riesgo de ACV tromboembólico.

Resultados

La edad promedio de los pacientes medicados con warfarina (72.95 años) no difirió estadísticamente (p = 0.232) de los que no lo fueron (74.23 años). La distribución de los pacientes medicados resultó asimétrica y muy «en pico». El valor de RIN promedio de 2.51 para los que recibieron warfarina fue significativamente mayor (p < 0.001) que el RIN de 1.19 de los restantes pacientes. La proporción de pacientes a los que se les prescribió esta droga no parece asociarse al sexo (p = 0.745), pero no se puede rechazar la hipótesis nula de que dicha proporción es independiente de la raza. Los pacientes de raza blanca resultaron los que en mayor proporción fueron medicados (p = 0.043).

Los pacientes con antecedentes de ACV eran proporcionalmente más numerosos en el grupo medicado con warfarina, pacientes que, a su vez, parecieron escoger cardiólogos en mayor proporción para su tratamiento. Los pacientes no medicados fueron los que presentaron mayor proporción de ACV que aquellos medicados.

Discusión

Los coeficientes de correlación más importantes se presentaron con los siguientes parámetros: las dosis más altas de warfarina se asociaron con los valores más altos del RIN (r = +0.395); las dosis más altas de warfarina se asociaron con menos ACV (r = -0.372); las dosis más altas de warfarina son prescritas por los cardiólogos (r = +0.289) y la presentación más frecuente de ACV se observó en aquellos pacientes al cuidado de los neurólogos (r = +0.394).

Los cardiólogos prescribieron en promedio 2.94 mg de warfarina, dosis significativamente más elevada que la administrada por los neurólogos (1.76 mg, p = 0.03) o de 1.80 mg de los internistas (p = 0.005).

Probabilidad de prescribir warfarina

Se utilizó un análisis de regresión logística múltiple como alternativa al modelo lineal para predecir la dosis de la warfarina. Los ancianos presentaron mayores comorbilidades que probablemente influyeron la prescripción de warfarina, y aquellos pacientes con enfermedad cardiaca, enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca congestiva presentaron mayores probabilidades de recibir dicho fármaco para disminuir el riesgo de ACV.

Los pacientes con FA y antecedentes de ACV tuvieron 6.13 veces (p = 0.013) más posibilidades de recibir warfarina, comparados con los anteriormente mencionados o aquellos con enfermedades no cardíacas asociadas. Entre los médicos tratantes, los cardiólogos tuvieron 4.5 veces (p = 0.035) más posibilidades de prescribir warfarina que los no cardiólogos.

Probabilidad de ACV

Los pacientes tratados por un internista tienen significativamente más posibilidades (odds = 3.05 veces; p = 0.012) de padecer ACV cuando no se les prescribe warfarina, en comparación con aquellos que sí la recibieron. Sin tener en cuenta la especialidad de los médicos tratantes, la probabilidad de presentar ACV es 2.48 veces superior para aquellos pacientes que no recibieron warfarina. Un odds ratio ajustado de 2.91 indica que los pacientes con FA a los que no se les prescribió warfarina tenían 2.9 veces más probabilidades de sufrir ACV que aquellos a los que no se les prescribió.

Comentarios

Los resultados de este estudio se condicen con los de estudios previos que analizaron el riesgo de ACV en pacientes con FA. Pero, a pesar de la mejoría en la prevención de este cuadro, los médicos todavía rechazan implementar una terapia anticoagulante completa.

Conclusión

A criterio de los autores, éste es el primer estudio que investigó de manera crítica los criterios de elección de la profilaxis anticoagulante. Parece que, a pesar de la evidencia que avala la terapia anticoagulante, tanto los médicos como los pacientes están menos inclinados a las medidas agresivas de prevención del ACV. Los costos, el temor de complicaciones hemorrágicas, las interacciones farmacológicas y el tiempo parecen estar entre los factores que influyen en la toma de las decisiones del tratamiento anticoagulante.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica