Abordaje Sistemático para el Control de la Hipertensión y del Síndrome Metabólico en Atención Primaria

• AUTOR : Bestermann WH, Lackland DT, Riehle JE y Egan BM
• TITULO ORIGINAL : A Systematic Approach to Managing Hypertension and the Metabolic Syndrome in Primary Care
• CITA : Southern Medical Journal 97(10):932-938, Oct 2004
• MICRO : Un algoritmo basado en la evidencia es aplicable en el ámbito de la medicina primaria y permite reducir considerablemente el riesgo cardiovascular.

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbilidad y mortalidad, especialmente en el sudeste de los EE.UU.; en el estudio Stroke Belt, la frecuencia de episodios cardiovasculares es mayor en el ambiente rural respecto del urbano. Numerosos trabajos cuyos resultados se resumen en guías y recomendaciones vigentes, indican que un porcentaje sustancial de casos de enfermedad cardiovascular puede ser evitado o retrasado; sin embargo, en la mayoría de los enfermos no se logra el control adecuado de los factores de riesgo. Otro elemento que complica aún más la situación es la epidemia de obesidad y el incremento en los factores asociados con el síndrome metabólico, entre ellos hipertensión arterial, dislipemia y diabetes tipo 2. Los pacientes de edad avanzada representan un grupo particular de riesgo ya que la prevalencia de síndrome metabólico y de enfermedad cardiovascular aumenta abruptamente en función de la edad. El control de los factores de riesgo cardiovascular a menudo es menos adecuado en aquellos individuos en quienes el riesgo es más alto -sujetos ancianos, diabéticos y minorías étnicas. Afortunadamente existen terapias específicas para cada componente del síndrome metabólico que reducen sustancialmente los eventos y la mortalidad.

Con la información disponible se creó un algoritmo destinado al abordaje de pacientes con hipertensión en el ámbito de la medicina asistencial primaria privada en un área rural del sudeste de los Estados Unidos. En este artículo se comunican los resultados de dicha estrategia aplicada a todos los enfermos hipertensos tratados entre 2000 y 2003.

Materiales y métodos

Los pacientes incluidos tenían hipertensión, diabetes tipo 2, hiperlipemia o enfermedad arterial -accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, angina de pecho, infarto de miocardio, aneurisma de aorta abdominal o enfermedad arterial periférica. El objetivo esencial era minimizar todos los factores de riesgo de enfermedad arterial mediante un algoritmo basado en la evidencia y guiado científicamente a partir de estudios clínicos controlados y aleatorizados. Se tuvo en cuenta que la función endotelial es esencial en la regulación de la presión arterial, del metabolismo de la glucosa, de la arteriosclerosis y de las complicaciones vasculares asociadas. Por ende, se prefirieron las intervenciones farmacológicas con comprobada eficacia sobre la función del endotelio. Con este concepto en mente, la hipertensión arterial se trató en primer lugar con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de la angiotensina, en segundo lugar con hidroclorotiazida, luego con amlodipina y finalmente con betabloqueantes o reserpina. La hiperlipemia se trató primero con estatinas y en segundo lugar con niacina y fibratos, y la diabetes tipo 2 con metformina y, en segundo lugar, con humulina. Los pacientes fueron educados en términos de dieta y ejercicio. Se tuvieron en cuenta características demográficas, tabaquismo, estado menopáusico, historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura y patologías intercurrentes, entre ellas, insuficiencia cardíaca congestiva y patología renal. También se registró la concentración de hemoglobina glucosilada y de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc). La definición de cada factor de riesgo se basó en el Sixth Report of the Joint National Committee on Hypertension (JNC VI). Toda la información se recogió en planillas especiales destinadas a la primera consulta y a visitas posteriores.

Resultados

Entre 2000 y 2002 se recogió información de 817 pacientes, esencialmente de edad avanzada, hipertensos de alto riesgo (grupo de riesgo C, según el JNC VI). El 27% de los enfermos tenía entre 65 y 74 años y el 34%, entre 75 y 84 años. Las mujeres representaron el 55% de la cohorte.

La amplia mayoría de los participantes fue apta para el abordaje según el algoritmo planeado. Según la clasificación de riesgo, el 2.2% de los sujetos hipertensos tenía riesgo bajo; el 41.1% tenía riesgo intermedio y el 56.7%, riesgo elevado. La mayoría de los pacientes logró un buen control de la presión arterial (cifras por debajo de 140/90 mm Hg) y aunque el estudio se realizó antes de la publicación de las pautas del JNC VII, una proporción sustancial de pacientes tuvo presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg (fundamentalmente individuos con diabetes y pacientes con enfermedad renal). La gran mayoría de sujetos con riesgo intermedio y alto con hipercolesterolemia logró los valores deseados de LDLc y casi todos los enfermos hipertensos diabéticos lograron las cifras de hemoglobina glucosilada. El 43% alcanzó los valores objetivo de presión arterial, LDLc y hemoglobina glucosilada.

Se confirmó la importancia de combinar esquemas farmacológicos para lograr la presión arterial deseada, particularmente en individuos de alto riesgo. El algoritmo sugerido debió ser aplicado en la mayoría de los enfermos, especialmente en aquellos de riesgo alto por la presencia de daño orgánico, enfermedad clínica cardiovascular y diabetes.

Discusión

Los resultados demuestran que el algoritmo propuesto puede ser satisfactoriamente aplicado en el contexto de la medicina asistencial primaria privada. La población analizada tenía riesgo elevado por su edad avanzada y por el elevado porcentaje de individuos con diabetes, enfermedad cardiovascular y daño orgánico. A pesar de ello, la mayoría de los enfermos logró los objetivos de la terapia en términos de control de la presión arterial, LDLc y concentración de hemoglobina glucosilada.

Si bien el cambio promedio en factores individuales de riesgo es comparativamente moderado, el efecto acumulado sobre el riesgo cardiovascular en conjunto es importante, señalan los autores. De hecho, el estudio Framingham demostró que los cambios relativamente pequeños en algunos parámetros de riesgo se trasladan en modificaciones mucho mayores en el riesgo absoluto de eventos.

Los autores recuerdan que el tratamiento de la diabetes con dos inyecciones de insulina por día se asocia con aumento del peso en el primer año, fenómeno que influye negativamente en todos los componentes del síndrome metabólico. En cambio, el tratamiento con metformina se acompaña de descenso del peso y de modificaciones favorables sobre la función del endotelio vascular, los niveles de lípidos y la presión arterial. Este último parámetro se controló -en enfermos de mayor riesgo (categoría C)- con tres fármacos o menos en promedio a diferencia de trabajos previos en los que fue necesario el uso de tres o más fármacos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica