Síndrome Metabólico: Mala Adaptación al Mundo Moderno

• AUTOR : Wilkin TJ, Voss LD
• TITULO ORIGINAL : Metabolic Syndrome: Maladaptation to a Modern World
• CITA : Journal of the Royal Society of Medicine 97(11):511-520, Nov 2004
• MICRO : Análisis del síndrome metabólico y la obesidad y explicación de su impacto en la medicina moderna y la sociedad.

Introducción

El síndrome metabólico (SM) es consecuencia de la mala adaptación de los genes de la sobrenutrición seleccionados para sobrevivir a la desnutrición. La obesidad es una enfermedad, una interacción clásica entre los genes y los cambios ambientales. En esta reseña, se analizan las relaciones entre el SM y la obesidad y se explica su impacto en la medicina moderna y la sociedad.

Obesidad y síndrome metabólico

El SM, también denominado síndrome de resistencia a la insulina o síndrome X, representa una conjunción de diversos trastornos metabólicos y es producto de nuestra época. Está claramente asociado con la obesidad ya que raramente se produce en personas con poca masa corporal y mejora con la pérdida de peso. Los datos provenientes de naciones industrializadas sugieren que las tasas de obesidad se triplicaron en una generación. El incremento en el índice de masa corporal (IMC) en los países desarrollados en los últimos 25 años fue impresionante. La mediana del IMC en la población del Reino Unido a fines de los ’90, se incrementó de 23 a 26, de modo que el 60% de los adultos tienen sobrepeso según los estándares de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La obesidad es una verdadera enfermedad

Una generación es menos que un segundo en la escala evolutiva; por ende, es poco probable que el cambio genético haya sido responsable del rápido surgimiento de la obesidad. La causa más probable es el cambio en el ambiente. El ser humano se desenvolvió en un ámbito de nutrientes limitados. Con poca disponibilidad de alimentos como presión para la supervivencia, los darwinistas argumentan que los sobrevivientes portaban selectivamente genes para el almacenamiento del exceso de calorías como grasa. El progreso permitió que las masas accediesen a alimentos con alta densidad energética a bajo costo y con mínimo esfuerzo. Equipados con genes idealmente adaptados y expresamente seleccionados para el almacenamiento de grasas, el hombre moderno habita actualmente en una tierra de abundancia. Peor aun, el hombre no posee genes para controlar la obesidad, porque el exceso de peso nunca fue, hasta ahora, una presión para la supervivencia.

La obesidad en el siglo XXI no refleja el exceso en la alimentación sino un genotipo para la supervivencia evolucionista mal adaptado a este nuevo ambiente de abundancia. La obesidad es una enfermedad, una interacción clásica entre naturaleza y nutrición, susceptibilidad y riesgo, genes y ambiente. El SM se convirtió rápidamente en la principal causa de morbimortalidad en todo el mundo industrializado, al sobrepasar a las infecciones, los accidentes y las enfermedades vinculadas con el hábito de fumar. La OMS ve la sobrenutrición en lugar de la desnutrición como la causa principal de mala nutrición.

La obesidad es ampliamente responsable de la insulinorresistencia

Para el público la obesidad es un problema estético, mientras que para los médicos es subyacente a trastornos del metabolismo lipídico y glucídico. Un IMC de 25 (definición de la OMS de sobrepeso), acarrea un riesgo de diabetes (DBT) tipo 2 cinco veces mayor que un IMC de 22 o menos, mientras que el riesgo con un IMC de 30, es 28 veces superior. La DBT se asocia con un riesgo 2 a 4 veces mayor de mortalidad cardíaca. La principal causa de resistencia a la insulina (pérdida de sensibilidad tisular a la insulina) es el aumento de peso y, como consecuencia, una vez que los niveles de glucemia exceden el umbral definido por la OMS, aparece DBT tipo 2. Las células beta de los islotes pancreáticos permanecen funcionales en la resistencia a la insulina y responden al incremento en los niveles de glucosa con más producción de insulina a fin de vencer la resistencia. Las concentraciones de glucosa aumentan lentamente, pero las células beta son sumamente sensibles a cualquier cambio y responden al ascenso lineal de la glucosa con un incremento geométrico de la insulina hasta que se saturan. Cuando se produce la saturación, se pierde el control de la glucemia y sobreviene la DBT, pero los niveles de insulina son altos, considerablemente mayores que los de una persona sana, aunque no lo suficientemente elevados como para vencer la resistencia. Por ende, la diferencia crucial entre la DBT tipo 2 y la DBT tipo 1 es la hiperinsulinemia.

La resistencia a la insulina es responsable del síndrome metabólico

La hiperinsulinemia de la resistencia a la insulina se asocia con una amplia gama de trastornos que comprenden hiperglucemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipertensión, hiperviscosidad (aumento del hematócrito), hipercoagulabilidad (incremento del inhibidor del activador del plasminógeno-1 derivado del hígado [PAI-1]) e hiperuricemia. Cada uno de estos trastornos por separado presenta riesgo cardiovascular, pero juntos son catastróficos para el sistema macrovascular; es la combinación de factores en el SM lo que entraña una amenaza para la salud cardiovascular. Estas alteraciones clásicas del SM pueden ser vistas como los «rayos de una rueda metabólica» (glucosa, grasas, presión arterial, ácido úrico, PAI-1 y hematócrito), en la cual la insulina es el centro. Por ende, son asociaciones que dependen mutuamente de un proceso común.

Neoplasias y preeclampsia son componentes del síndrome metabólico

En la actualidad queda claro que el SM, antes llamado el «cuarteto de la muerte» y luego el «el sexteto de la muerte», tiene más de 6 componentes ya que podrían incluirse el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP), la preeclampsia y algunos cánceres.

El SOP parece ser un trastorno metabólico de la función ovárica inducido por los niveles elevados de insulina. La hiperinsulinemia aumenta la producción de andrógenos por las células tecales del ovario. El desequilibrio andrógenos/estrógenos bloquea el desarrollo de los folículos en un estadio temprano, lo que lleva a la anovulación y a la amenorrea, los quistes y el fenotipo característico de hirsutismo, acné y piel grasa. El SOP, mejor denominado trastorno metabólico de la ovulación, constituye la expresión temprana de resistencia a la insulina; la circunferencia de cintura de las mujeres afectadas por esta patología es mayor con respecto a las sanas y el riesgo de diabetes futura y enfermedad cardiovascular está aumentado. La preeclampsia es más común en mujeres con trastorno metabólico de la ovulación y está probablemente asociada con resistencia a la insulina.

La obesidad y la resistencia a la insulina no sólo reducen la fertilidad sino que producen riesgos específicos cuando se logra el embarazo, como hipertensión, diabetes gestacional, preeclampsia y cesárea. El feto es expuesto a la aparición de defectos del desarrollo, macrosomía, preeclampsia y posiblemente enfermedad metabólica en su vida futura. El cáncer colorrectal fue la primera neoplasia asociada con resistencia a la insulina. Más recientemente se vincularon otros carcinomas con la resistencia a la insulina, como el cáncer de mama y el carcinoma de endometrio.

Distribución de la grasa y resistencia a la insulina

La distribución de la grasa es clave en la resistencia a la insulina. La obesidad abdominal superior es característica de los hombres, mientras que la gluteofemoral es típica de las mujeres; estas distribuciones dependen de factores hormonales. La grasa abdominal tiende a localizarse dentro de la cavidad abdominal, alrededor de los órganos digestivos; mientras que la grasa gluteofemoral es subcutánea. Esta distinción explica la diferencia en el riesgo cardiovascular entre hombres y mujeres.

Hasta hace poco, se creía que la grasa era un depósito del exceso de calorías, pero actualmente se reconoce como el órgano endocrino más grande del cuerpo. Si bien, tanto la grasa visceral como subcutánea son secretorias (por ejemplo leptina), la grasa visceral es fuente de mediadores inflamatorios tales como el factor de necrosis tumoral alfa y la interleuquina 6 y de una nueva adipocitoquina denominada adiponectina. Las secreciones viscerales son transportadas directamente al hígado, órgano que es un sitio importante de acción insulínica. La adiponectina es regulada en menos por la obesidad: sus niveles caen con el aumento de la adiposidad y parecen asociarse inversamente con glucosa, insulina, triglicéridos e IMC. La administración de adiponectina en animales incrementa su sensibilidad a la insulina. Al acelerar la oxidación de grasa tisular, la adiponectina reduce el contenido intracelular de triglicéridos del músculo y del hígado y también suprime la expresión de moléculas de adhesión en las células epiteliales vasculares y la producción de citoquinas por los macrófagos, lo cual produce regulación en menos de los procesos inflamatorios que caracterizan las fases tempranas de la aterosclerosis. Las concentraciones de adiponectina son más altas en las mujeres que en los hombres. La adiponectina es producida principalmente por la grasa visceral y parece ser un componente importante de la vía final común de la resistencia a la insulina.

Aun se desconoce si la grasa visceral por sí sola causa resistencia a la insulina. La medición de la circunferencia de cintura es un marcador indirecto confiable de masa grasa visceral y es probablemente una mejor medición que el índice cintura-cadera, para el cual la anchura de cadera es un factor de confusión.

La resistencia a la insulina como factor de riesgo en los niños

La resistencia a la insulina es un riesgo metabólico aun en los niños. Los niños presentan cruce de percentilos de peso con mayor velocidad que cualquier otro grupo etario y más de un cuarto de los niños tienen actualmente sobrepeso al ingreso escolar. La DBT tipo 2 es el resultado de un proceso y no un proceso en sí misma. El proceso es la resistencia a la insulina; la DBT clínica es precedida por un período libre de síntomas de aumento de la resistencia a ésta. Por ende, el interés actual se centra en saber cuán temprano comienza este proceso. Por más de una década, los trabajos publicados se enfocaron en la desnutrición durante la gestación (y el bajo peso de nacimiento resultante) como el factor principalmente responsable para la programación de las alteraciones metabólicas posteriormente en la vida.

El siglo XX tuvo cambios sin precedentes en el estilo de vida y en la atención obstétrica en los países occidentales y el bajo peso de nacimiento fue reemplazado por un progresivo ascenso en el peso posnatal. Durante el siglo hubo muchos individuos que fueron sujetos de la desnutrición materna (bajo peso de nacimiento) y posteriormente de un exceso nutricional (alto peso actual). Si bien puede ser un factor contribuyente, el bajo peso de nacimiento pudo haber sido objeto de un énfasis desmedido y el exceso de peso adquirido luego del nacimiento (cruce de percentilos) parece ser ahora el factor más importante. Sin embargo, aún no se aclara la importancia relativa de los factores que llevan a la resistencia a la insulina en los niños (genéticos, peso materno, nutrición, glucemia, aumento de peso y pauta grasa durante la infancia, actividad física, elección alimentaria).

Síndrome metabólico y diabetes tipo-1

El SM no excluye la DBT tipo 1. La aparición de DBT no se produce hasta que las células beta de los islotes pancreáticos no son capaces de liberar suficiente insulina. La DBT de cualquier tipo es, en última instancia, un trastorno secundario a la insuficiencia de las células beta. Mientras todo el mundo se centró en el aumento exponencial de la DBT tipo 2 asociada con el exceso de peso y la resistencia a la insulina, se puso menos atención sobre el ascenso paralelo de la incidencia de DBT tipo 1. Un concepto unificador, el de la «hipótesis aceleradora», intentó explicar esta observación proponiéndose que la DBT tipo 1 y la DBT tipo 2 son el mismo trastorno de resistencia a la insulina puestos en diferentes marcos genéticos. Aquellos que presentarán DBT tipo 1 crecen en el mismo ambiente obesogénico que el resto de la sociedad.

La resistencia a la insulina favorece la expresión metabólica y la mayor inmunogenicidad de las células beta. Es este incremento en la inmunogenicidad el que acelera la muerte de las células beta en aquellos con respuesta inmune genéticamente más intensa. La hipótesis predice aumento en la prevalencia de DBT tipo 1, edad más temprana de presentación del proceso que causa su aceleración y el compromiso progresivo de genotipos de menor riesgo dado el amplio espectro de respuesta inmune determinada genéticamente en la población y el incremento progresivo de la inmunogenicidad de las células beta mediada por la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina es cada vez más considerada un estado proinflamatorio; la hipótesis aceleradora pone a ambos tipos de DBT dentro de una entidad inflamatoria única que difiere solamente en el momento de aparición; la consecuencia práctica de esta hipótesis es que ambos tipos de DBT son susceptibles a la corrección en el estilo de vida.

El tratamiento de la DBT actualmente está dirigido a cada uno de los «rayos de la rueda metabólica» más que a la resistencia a la insulina, y los pacientes reciben con frecuencia múltiples drogas destinadas a reducir la presión arterial, la glucemia, el colesterol sanguíneo, la coagulabilidad de la sangre y el peso. La disminución en los niveles de glucemia centrada en la resistencia a la insulina puede beneficiar a cada componente de la «rueda metabólica». El aumento de peso y la resistencia a la insulina son las principales causas del SM y la pérdida de peso mediante dieta debería ser la primera línea de tratamiento. El ejercicio reduce la resistencia a la insulina independientemente de su acción sobre el peso y es importante, pero es efectivo sólo mientras dura y es menos eficiente en lograr la disminución de peso en comparación con la restricción calórica. Los medicamentos sensibilizantes de la insulina, como la metformina y las glitazonas, establecen el control glucémico con mayor facilidad y, más importante aun, descienden los niveles de insulina. Estas drogas también se prescriben para asistir la concepción en la disovulación metabólica.

Conclusión

El SM tiene inmensas consecuencias para los presupuestos de salud debido a que las complicaciones macrovasculares son crónicas y los tratamientos onerosos. Constituye un problema central de la salud pública y las políticas dirigidas a hacerle frente son difíciles y complejas. Se necesita una campaña gubernamental de concientización al menos tan importante como la que se realizó contra el sida en la década del ’80 para lograr un cambio en las actitudes y conductas del público.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica