Alteración de la Función Endotelial Braquial en Pacientes con Síndrome Antifosfolipídico Primario

• AUTOR : Mercanoglu F, Erdogan D, Oflaz H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Impaired Brachial Endothelial Function in Patients with Primary Anti-Phospholipid Syndrome
• CITA : International Journal of Clinical Practice 58(11):1003-1007, Nov 2004
• MICRO : La función endotelial, valorada por ultrasonido, está comprometida en pacientes con síndrome antifosfolipídico primario; la alteración es más notoria en enfermos con afección arterial respecto de aquellos con trastorno venoso.

Introducción

El síndrome antifosfolipídico primario (SAP) es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por trombosis venosa y arterial y pérdida fetal recurrente. Si bien los anticuerpos antifosfolípidos (aAF) que reaccionan con los fosfolípidos de las membranas de las plaquetas o de las células endoteliales se consideran factores responsables primarios, las vías fisiopatológicas exactas que contribuyen al trastorno se desconocen. En estudios recientes se vio que las células endoteliales son blanco principal de los aAF y de otros anticuerpos anticélulas endoteliales.

Por otro lado, cada vez hay más indicios de que ciertos factores autoinmunes participan en la progresión de la aterosclerosis. Sin embargo, generalmente se acepta que la enfermedad vascular en el SAP, como la oclusión de coronarias y el accidente cerebrovascular (ACV), obedece a trombosis. La determinación no invasiva por ultrasonografía de la vasodilatación mediada por el flujo en arteria braquial es un marcador útil y confiable de la función endotelial. Se vio que la disfunción del endotelio es una anormalidad temprana establecida durante la progresión de la aterosclerosis y un precursor de los eventos ateroscleróticos. En este estudio se evalúa la función del endotelio en pacientes con SAP, mediante este método.

Métodos

Se incluyeron 31 enfermos con SAP (22 mujeres) y 27 controles (19 de sexo femenino). Los pacientes reunían criterios de Sapporo y en la mayoría de los casos había antecedente de eventos vasculares venosos o arteriales. En 7 mujeres había historia de abortos a repetición. Quince enfermos estaban tratados con warfarina; 10 recibían aspirina y 5 tenían terapia con ambas drogas, sin episodios vasculares en los últimos 4 meses.

Se interrogó acerca de antecedentes familiares de enfermedad coronaria, hábito de fumar y diabetes. Se determinó la concentración de anticuerpos IgG e IgM anticardiolipina mediante enzimoinmunoensayo y se determinó la presencia de anticoagulante lúpico con estudio de tiempo parcial de tromboplastina activada y tiempo de caolín, con pruebas de neutralización con plasma normal y con plaquetas.

La función del endotelio se estudió con dilatación mediada por el flujo (DMF) en arteria braquial, luego de la isquemia (presión a 200 mm Hg). Todas las determinaciones se realizaron al final de la diástole. También se valoró la vasodilatación independiente del endotelio (VIE) luego de la administración de nitroglicerina sublingual.

Resultados

La enfermedad llevaba, desde el primer episodio, entre 1 y 12 años. En 12 pacientes había historia de episodios vasculares relacionados con el sistema vascular (ACV, infarto agudo de miocardio, trombosis de arteria mesentérica o braquial u oclusión de arteria carótida). En 17 enfermos había compromiso del sistema venoso; en 87.1% de los casos el anticoagulante lúpico era positivo. Se detectaron anticuerpos IgM e IgG anticardiolipina en el 51.6% y 58.1% de los enfermos, respectivamente.

No se registraron diferencias entre los grupos en términos de edad, sexo, índice de masa corporal, glucemia en ayunas, colesterol total, triglicéridos y colesterol asociado con lipoproteínas de baja y alta densidad.

El diámetro basal de arteria braquial no difirió entre los grupos. Sin embargo, la DMF fue significativamente inferior en pacientes con SAP respecto de los controles. Asimismo, la VIE tendió a ser más baja en enfermos, aunque la diferencia no fue significativa.

En el análisis por subgrupos, la DMF fue más baja aun en pacientes con SAP y compromiso arterial en comparación con los sujetos con SAP y afección venosa. La alteración de la DMF no se correlacionó con la duración de la enfermedad; los cambios en la DMF y la VIE no fueron distintos en los subgrupos de pacientes según la positividad de anticuerpos anticardiolipina o la terapia.

Discusión

Los autores recuerdan que el SAP se caracteriza por trombosis arterial o venosa o pérdida fetal recurrente en ausencia de otras enfermedades como lupus eritematoso. Los aAF -anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina- generan un estado de hipercoagulabilidad y se consideran los principales responsables en la patogenia del síndrome. Sin embargo, la evidencia acerca de una relación causal directa es escasa. Recientemente se observó que los aAF son capaces de activar las células endoteliales al reaccionar con la ß-2 glucoproteína I. La activación endotelial, por su parte, es el primer evento en el proceso de la aterosclerosis y se ha visto que muchos factores de riesgo de enfermedad aterosclerótica se asocian con disfunción del endotelio.

Este trabajo transverso demostró que la DMF está comprometida en pacientes con SAP, hallazgo trascendente porque sugiere una tendencia incrementada a aterosclerosis en pacientes con SAP. El hecho de que los enfermos con SAP y compromiso arterial tengan mayor alteración endotelial avala aun más dicha teoría.

Antes de esta investigación otros grupos habían demostrado que los pacientes con lupus eritematoso sistémico, síndrome de Behcet y vasculitis sistémicas necrotizantes también presentan disfunción endotelial. En estas enfermedades mediadas inmunológicamente, la inflamación vascular podría ser uno de los mecanismos subyacentes en la aparición de aterosclerosis y disfunción del endotelio. Sin embargo, el fenómeno no puede extrapolarse al SAP porque la vasculitis no es un hallazgo de la enfermedad.

Es posible que la oxidación intervenga en forma esencial en el proceso patogénico. En este contexto, los anticuerpos anti-ß-2 glucoproteína I participarían en la oxidación del colesterol y lipoproteínas y podrían acelerar la aparición de lesiones de ateroma, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular.

Los datos clínicos y epidemiológicos en pacientes con SAP, en términos de aterosclerosis acelerada, son controvertidos. Varias investigaciones demostraron que la prevalencia de anticuerpos anticardiolipina era elevada, especialmente en pacientes jóvenes con infarto de miocardio y ACV. Otros trabajos no encontraron correlación entre la presencia de aAF y aterosclerosis, mientras que en otra investigación, los anticuerpos anticardiolipina se asociaron con ACV pero no con infarto de miocardio.

En conclusión, señalan los expertos, el estudio actual sugiere que la función del endotelio -a juzgar por la DMF en arteria braquial valorada por ultrasonografía- está comprometida en pacientes con SAP y que la alteración es más notable aun en individuos con SAP y trombosis arterial. La investigación futura deberá esclarecer si este hallazgo significa riesgo de aterosclerosis acelerada en estos enfermos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica