La Detección de Troponina T se Asocia con Alteraciones Estructurales del Corazón y Aumento del Riesgo de Mortalidad

• AUTOR : de Lemos JA, Drazner MH, McGuire DK y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association of Troponin T Detected with a Highly Sensitive Assay and Cardiac Structure and Mortality Risk in the General Population
• CITA : JAMA 304(22):2503-2512, Dic 2010
• MICRO : Una prueba de alta sensibilidad permitió reconocer los niveles de troponina T en un 25% de una muestra de población general, hallazgo que se asoció con alteraciones cardíacas estructurales y mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa y de mortalidad por enfermedad cardiovascular.

Introducción

Las troponinas cardíacas T (TnTc) e I son los principales biomarcadores para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM); sin embargo, también pueden detectarse niveles elevados de troponina en otras situaciones clínicas en las que la lesión miocárdica aguda puede estar presente, como ocurre en las enfermedades crónicas graves (entre ellas, coronariopatías, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal crónica).

La detección de niveles elevados de troponina en la población general tiene una fuerte asociación con la enfermedad cardíaca estructural y con el aumento en el riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares adversos. Por lo tanto, la troponina podría ser útil para la detección subclínica y el incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular en la población general, aunque la baja prevalencia de detección que se alcanza con las pruebas estándares limita la utilidad de esta medición para las aplicaciones clínicas mencionadas.

Recientemente se ha creado una prueba para TnTc altamente sensible, que reconoce niveles aproximadamente 10 veces más bajos de los que se observan con las pruebas estándares. En los pacientes en que se sospecha síndrome coronario agudo, esta prueba mejora la exactitud en el diagnóstico de IAM en comparación con la prueba estándar. En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y coronariopatía crónica, la TnTc circulante es detectable en casi todos los casos con el método altamente sensible, y los niveles más altos se correlacionan fuertemente con el incremento en la mortalidad cardiovascular.

Sobre la base de esta información, se propuso llevar a cabo un estudio para determinar la prevalencia y los determinantes de la TnTc detectable en la población general mediante el uso de la prueba de alta sensibilidad y para evaluar si los niveles de TnTc medidos con esta herramienta se asocian con fenotipos cardíacos patológicos y con el aumento consecuente de la mortalidad.

Métodos

El estudio se realizó sobre una cohorte poblacional integrada por 3 546 personas, con una edad comprendida entre los 30 y los 65 años, que fueron enroladas entre los años 2000 y 2002. El seguimiento de los pacientes se efectuó hasta 2007. De cada participante se registraron la información demográfica, los antecedentes clínicos, la presión arterial y las medidas antropométricas. Se tomaron muestras de sangre y orina y se llevó a cabo una absorciometría de rayos X de energía dual para analizar la composición corporal y un fenotipo cardiovascular detallado mediante tomografía computarizada por haz de electrones, además de una resonancia magnética cardíaca y aórtica. En todos los casos, se midieron los niveles de TnTc con la prueba estándar y con la prueba de alta sensibilidad.

A fin de categorizar el riesgo al comienzo del estudio, se utilizaron las estimaciones de eventos coronarios a partir de algoritmos ya publicados y se dividió a los pacientes en tres categorías: de bajo riesgo (menor del 10%), de riesgo intermedio (entre el 10% y el 20%) y de alto riesgo (mayor del 20%). Los participantes con diabetes y enfermedad coronaria fueron incluidos en la categoría de alto riesgo.

Asimismo, los pacientes fueron divididos en cinco categorías según el nivel obtenido de TnTc con la prueba de alta sensibilidad: aquellos con niveles indetectables (menor de 0.003 ng/ml) fueron incorporados a la primera categoría, mientras que los que obtuvieron niveles mayores o iguales a los previamente informados como valor del percentil 99 (mayor o igual a 0.014 ng/ml) fueron incluidos en la quinta categoría; los pacientes con niveles entre 0.003 y 0.014 ng/ml integraron las categorías 2 a 4.

Resultados

La prevalencia de TnTc detectable fue del 25% con la prueba de alta sensibilidad y del 0.7% con la prueba estándar. Esta prevalencia varió notablemente en función de la edad, ya que alcanzó un 14.0% en los participantes de entre 40 y 50 años y un 57.6% en aquellos de entre 60 y 65 años. A su vez, se observaron diferencias importantes en la prevalencia según el sexo y la raza: los hombres presentaron una probabilidad 3 veces mayor de obtener niveles detectables en comparación con las mujeres (37.1% y 12.9%, respectivamente) y las personas de raza negra obtuvieron una prevalencia significativamente mayor de TnTc detectable en comparación con los individuos hispanos o los participantes de raza blanca.

Dos tercios de los pacientes de la categoría de TnTc más alta tuvieron niveles indetectables con la prueba estándar. A mayor categoría de TnTc, la prevalencia de hipertensión se incrementó desde un 27.2% hasta un 70.9% y la prevalencia de diabetes, desde un 7.7% hasta un 41.0%. Además, la tasa de filtración glomerular fue más baja en las categorías con niveles altos de TnTc, mientras que los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad y el grado de tabaquismo no presentaron cambios entre las distintas categorías.

Asimismo, la prevalencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) se incrementó desde un 7.5% en la categoría más baja de TnTc hasta un 48.1% en la categoría más alta. La prevalencia de disfunción sistólica del VI y la de insuficiencia renal crónica también fueron en aumento con las categorías más altas.

Durante un período de seguimiento medio de 6.4 años, se registraron 151 muertes, de las cuales 62 fueron de origen cardiovascular. La mortalidad por cualquier causa sucedió en un 1.9% de los participantes con TnTc indetectable contra un 9.1% en aquellos con TnTc detectable, y se incrementó desde un 1.9% en la categoría de TnTc más baja hasta un 28.4% en la más alta. Se observaron tendencias similares para la mortalidad por enfermedad cardiovascular.

Luego del ajuste por factores tradicionales de riesgo, proteína C reactiva, insuficiencia renal crónica y péptido natriurético N-terminal pro-cerebral (NT-proBNP), la categoría de TnTc permaneció asociada de manera independiente con la mortalidad por cualquier causa y con la mortalidad de origen cardiovascular. El agregado de las categorías de TnTc al modelo completo de mortalidad mejoró ligeramente el coeficiente de determinación.

Discusión

Si se utiliza una prueba de alta sensibilidad, la troponina T cardíaca circulante es detectable en aproximadamente un 25% de los adultos de entre 30 y 65 años de la población general, con una importante variación de prevalencia según la edad, el sexo y la raza. Los niveles altos de TnTc medidos con la prueba de alta sensibilidad se asociaron con alteraciones en la estructura cardíaca, entre las que se incluyen la hipertrofia y la disfunción sistólica del VI. Esta asociación fue observada, incluso, en los subgrupos de bajo riesgo, definidos por la ausencia de enfermedad cardiovascular conocida. A mayor nivel de TnTc, mayor resultó ser la asociación con la mortalidad por cualquier causa y con la mortalidad por enfermedad cardiovascular, independientemente de los factores tradicionales de riesgo, de la función renal y de los niveles de biomarcadores, como la proteína C reactiva y el NT-proBNP.

En el presente estudio se utilizó una prueba altamente sensible sobre una cohorte de población general y se halló que la TnTc es comúnmente detectable en adultos a niveles que se encuentran por debajo del límite de detección de las pruebas estándares. Si bien en ensayos previos se han hecho mediciones de los niveles de troponina en la población general, en éstos se han utilizado pruebas estándares que son mucho menos sensibles que la que se empleó en la presente investigación.

Se ha sugerido que la elevación crónica de los niveles de troponina tendría relación con la insuficiencia cardíaca (aumento de masa y menor fracción de eyección del VI o incremento en los niveles del NT-proBNP) más que con la presencia de aterosclerosis o isquemia. En un estudio anterior, los niveles altos de troponina se asociaron con mortalidad e insuficiencia cardíaca, pero no con IAM. Por el contrario, en pacientes con síndrome coronario agudo, los niveles bajos de troponina se correlacionan con lesiones de mayor gravedad y complejidad. Estos hallazgos sugieren diferencias importantes en la fisiopatología de la liberación de la troponina, según se trate de una situación crónica o de un evento agudo.

Además, algunos estudios previos han descripto una asociación entre niveles altos de troponina y riesgo de mortalidad. El presente ensayo demostró que esta asociación se extiende a niveles de troponina mucho más bajos de lo que es posible detectar con las pruebas estándares que se utilizan en la práctica clínica. Son necesarios estudios futuros para evaluar si la medición de los niveles de TnTc con pruebas de alta sensibilidad agrega valor a la identificación de factores tradicionales de riesgo cardiovascular en la población general. Dado que la información de la presente investigación demostró una asociación con alteraciones estructurales cardíacas y mortalidad aun en personas clasificadas como de bajo riesgo cardiovascular, se sugiere que los niveles bajos de TnTc ayudarían a identificar la enfermedad cardíaca estructural subclínica y contribuirían a la evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular de una manera que no es posible llevar a cabo con las herramientas de evaluación de riesgo que se utilizan actualmente.

Por último, el hallazgo de la alta prevalencia de TnTc detectable en la población general tiene importantes consecuencias para el uso de las pruebas de alta sensibilidad en el contexto de un IAM. Entre los pacientes con sospecha clínica de IAM, las pruebas de alta sensibilidad mejoran la sensibilidad diagnóstica, pero reducen la especificidad. Cuando se aplican en pacientes con alta sospecha clínica de IAM, el resultado neto es el aumento en la precisión diagnóstica. Sin embargo, si se realizaran en pacientes con menor probabilidad de IAM, pero con factores que se asocian con altos niveles de TnTc, como edad avanzada, sexo masculino, hipertensión, diabetes, etc., los resultados de la prueba de troponina de alta sensibilidad podrían inducir falsos positivos en el diagnóstico de IAM.

Conclusión

Con el uso de una prueba de alta sensibilidad, los niveles de TnTc fueron detectables en aproximadamente un 25% de los adultos de la población general. Estos niveles se asociaron con alteraciones en la estructura cardíaca y con aumento del riesgo de mortalidad. La obtención de niveles altos de TnTc, por debajo del intervalo que se reconoce actualmente con las pruebas disponibles, podría considerarse un marcador de daño cardiovascular de órgano blanco a partir de diversos factores de riesgo y de procesos cardíacos y vasculares patológicos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología