Prescripción de Drogas Antimicrobianas en Neumonía en Atención Ambulatoria

• AUTOR : MacDougall C, Guglielmo BJ, Maselli J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Antimicrobial Drug Prescribing for Pneumonia in Ambulatory Care
• CITA : Emerging Infectious Diseases 11(3):380-383, Mar 2005
• MICRO : La prescripción de fluoroquinolonas en el tratamiento de la neumonía aguda de la comunidad en pacientes ambulatorios ha aumentado sustancialmente durante los últimos años en todos los grupos de edad; sin embargo, es posible que en el futuro esta conducta ponga en peligro la eficacia de estos agentes.

Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de muerte por patología infecciosa en los EE.UU. y una indicación de tratamiento antimicrobiano en pacientes internados y ambulatorios. En los últimos años ha aumentado notablemente la prescripción de fluoroquinolonas en el tratamiento de la NAC, por su espectro de acción sobre los patógenos comunes que son causa de la patología, por su tolerabilidad y por su excelente absorción oral. Las fluoroquinolonas «respiratorias» -levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina y gemifloxacina- son eficaces contra la mayoría de los neumococos resistentes a otros fármacos. Sin embargo, la resistencia de Streptococcus pneumoniae a fluoroquinolonas, aunque generalmente baja, parece aumentar lentamente; se han comunicado fracasos terapéuticos en pacientes infectados con microorganismos resistentes a fluoroquinolonas tratados con levofloxacina. Asimismo, la resistencia entre gérmenes gramnegativos parece ser cada vez mayor en el ámbito hospitalario. Es posible que el aumento del uso de estos antibióticos en el tratamiento de infecciones respiratorias en pacientes ambulatorios contribuya a un incremento en el índice de resistencia entre bacterias gramnegativas en la comunidad. Asimismo, las fluoroquinolonas pueden promover la colonización e infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, cuya frecuencia también se ha elevado últimamente.

Los médicos se enfrentan entonces al problema de indicar un antibiótico de espectro más reducido y a la vez maximizar el éxito terapéutico en el paciente individual. Si bien la prescripción de fluoroquinolonas en enfermos con NAC podría limitar la posibilidad de fracaso terapéutico por organismos resistentes, también podría comprometer la eficacia futura de esta clase de drogas.

Las indicaciones de sociedades profesionales no brindan gran ayuda en este sentido. La American Thoracic Society recomienda reservar el uso de fluoroquinolonas para pacientes ambulatorios con NAC y enfermedad cardiovascular u otros factores intercurrentes y aconseja indicar macrólidos o doxiciclina en sujetos sin estas enfermedades simultáneas. Por su parte, el Drug Resistant Streptococcus pneumoniae Working Group recomienda indicar fluoroquinolonas en pacientes en quienes fracasaron otros esquemas o en aquellos con infección documentada por neumococo resistente a fármacos. Las guías anteriores de la Infectious Diseases Society of America consideraron a los macrólidos, doxiciclina o fluoroquinolonas como opciones equivalentes para el tratamiento de pacientes ambulatorios, con la sugerencia de que los enfermos de mayor edad y con patologías intercurrentes serían los más indicados para recibir estos antibióticos. Una revisión más reciente clasifica a los pacientes según el antecedente de tratamiento antimicrobiano en los días previos y la presencia de patologías subyacentes: en ausencia de estos factores, los pacientes deberían recibir macrólidos o doxiciclina. Ante la falta de recomendaciones claras y precisas, los profesionales basan sus decisiones en la experiencia personal, sus conocimientos y, en muchas ocasiones, en los consejos de las empresas farmacéuticas.

En este estudio los autores utilizan una base de datos de visitas oficiales y de servicios farmacéuticos de cuatro amplias organizaciones de Colorado para determinar los patrones de prescripción de drogas antibacterianas, especialmente fluoroquinolonas, en un grupo de pacientes con NAC sin condiciones subyacentes graves.

Métodos

A partir de las bases de datos se obtuvo información sobre fecha de nacimiento, sexo, fecha de la consulta, plan de salud, identificación y especialidad del profesional que estuvo a cargo del paciente, diagnóstico según el ICD-9-CM y drogas prescritas. Se consideraron datos entre marzo de 2000 y marzo de 2003. Sólo se incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico primario de NAC que recibieron un antibiótico durante la consulta. Fueron excluidos específicamente individuos con patologías intercurrentes, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca, diabetes, cáncer de pulmón, insuficiencia renal, fibrilación auricular, insuficiencia respiratoria, derrame pleural, enfermedad de Parkinson o esclerosis múltiple, dado que la finalidad fue evaluar el patrón de prescripción de fluoroquinolonas en la población sana. Tampoco se incluyeron pacientes que habían recibido antibióticos por infección respiratoria o urinaria en las 4 semanas anteriores a la consulta por neumonía. Los pacientes fueron clasificados en 3 grupos de edad: 18 a 44 años, 45 a 64 años y 65 años o más. Los agentes antimicrobianos fueron identificados mediante el National Drug Codes y asignados a una de las siguientes categorías: tetraciclinas, macrólidos, fluoroquinolonas, aminopenicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas y otras.

Resultados

La cohorte final de análisis estuvo integrada por 4 538 pacientes que reunieron los criterios de inclusión. Se registraron cambios notables en el patrón de prescripción entre 2000 y 2002 para todos los pacientes. La utilización de fluoroquinolonas aumentó de un 25% en 2000 a un 39% en 2002, mientras que el uso de macrólidos descendió de 55% en 2000 a 44% en 2002. Las aminopenicilinas (alrededor del 9% de los antibióticos utilizados) fueron empleadas con la misma frecuencia en ambos períodos, pero el uso de cefalosporinas se redujo a casi la mitad (7% a 4%). La indicación de tetraciclinas, sulfonamidas y otros agentes antibacterianos fue mínima. Cabe destacar que la prescripción de fluoroquinolonas en el grupo de pacientes de 18 a 44 años aumentó en más del doble entre 2000 y 2002 (14% a 30%).

La utilización de fluoroquinolonas difirió significativamente según los grupos; el mayor uso se constató en el grupo de pacientes de más edad (40%) en comparación con sujetos de 45 a 64 años (33%) y de 18 a 44 años (22%). En cambio, los macrólidos fueron más indicados en personas de 18 a 44 años (61%) que en sujetos de 44 a 65 años (49%) y de más de 65 años (37%). También se registraron diferencias en la prescripción de aminopenicilinas, cefalosporinas y tetraciclinas entre los grupos de edad. La fluoroquinolona más indicada fue levofloxacina (74%), mientras que entre los macrólidos azitromicina fue el agente utilizado con mayor frecuencia (72%).

Cuando se consideraron sujetos de 45 a 64 años como grupo de referencia, fue más frecuente que los pacientes de mayor edad recibieran fluoroquinolonas, en tanto que se observó lo contrario en los enfermos más jóvenes. No obstante, el incremento en el uso de estos antibióticos fue homogéneo en todos los grupos de edad; pero se detectó una interacción significativa entre el año de prescripción y el plan de salud, lo que parece indicar que las modificaciones en la prescripción de fluoroquinolonas están influidas de algún modo por el plan sanitario.

Discusión

Se registraron cambios importantes en el patrón de administración de antibióticos en pacientes ambulatorios con NAC entre 2000 y 2002. El uso de fluoroquinolonas se incrementó en más de un 50%, a expensas de menor indicación de macrólidos, cuyo uso declinó en un 20% en el mismo período de investigación. La utilización de antibióticos betalactámicos y de doxiciclina fue bajo durante toda la fase de evaluación. Asimismo, se observó que si bien las fluoroquinolonas fueron prescritas con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada que en sujetos jóvenes, el incremento fue semejante en todos los grupos de edad. Un estudio previo había descrito un aumento de 5 veces en la prescripción de fluoroquinolonas en Canadá entre 1988 y 1997; lo mismo ocurrió en una investigación de los EE.UU. entre 1991 y 1999 en la cual el uso de estos antibióticos para el tratamiento de infecciones respiratorias se elevó de menos del 1% a más del 13%. La posibilidad de administración 1 vez por día, el amplio espectro de acción sobre patógenos responsables de NAC y la relativa baja toxicidad son algunos de los factores que seguramente han influido en los cambios observados.

En la presente investigación se registraron diferencias específicas relacionadas con la edad entre los pacientes asignados a fluoroquinolonas. De hecho, los individuos de más edad fueron los tratados con mayor frecuencia con estos agentes, aun después de la exclusión de individuos con patologías subyacentes. La edad en sí misma podría representar un factor de riesgo de infección por S. pneumoniae resistente a drogas, y esto podría influir sobre la conducta de los profesionales, que seleccionarían agentes con menor posibilidad de fracaso terapéutico. Sin embargo, aún no se ha esclarecido la situación apropiada de indicación de fluoroquinolonas en función de las características del enfermo. El patrón de uso actual, concluyen los autores, podría poner en peligro la eficacia futura de estos fármacos, por lo que es necesario establecer pautas precisas al respecto.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica