Vasculitis Sistémicas Primarias: Hallazgos Clínicos y Mortalidad

• AUTOR : Lane SE, Watts RA, Shepstone L y Scott DG
• TITULO ORIGINAL : Primary Systemic Vasculitis: Clinical Features and Mortality
• CITA : QJM 98(2):97-111, Feb 2005
• MICRO : Se describen las características clínicas y la mortalidad de los pacientes con vasculitis sistémicas primarias (síndrome de Churg Strauss, granulomatosis de Wegener y polivasculitis microscópica) atendidos en un hospital general.

Introducción

Las vasculitis sistémicas primarias son trastornos heterogéneos, multisistémicos caracterizados por la inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos pequeños y medianos. Su etiología es desconocida. Históricamente, el término poliarteritis nodosa (PAN) se utilizó colectivamente, pero se identificaron tres síndromes clinicopatológicos distintos, a menudo asociados con anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA): la granulomatosis de Wegener (GW), el síndrome de Churg Strauss (SCS) y la polivasculitis microscópica (PVM). La descripción clínica de estos tres síndromes provino de los centros médicos de atención terciaria. El objetivo de este estudio fue caracterizar a una serie de pacientes con vasculitis sistémica primaria (VSP) mediante las definiciones y criterios publicados a fin de brindar la primera descripción de PVM proveniente de un hospital general y estudiar los hallazgos clínicos de la GW y el SCS sin el efecto del sesgo inherente de los centros de atención terciaria de los informes previos.

Métodos

El estudio fue un análisis retrospectivo. Se revisaron las historias clínicas de 99 pacientes con diagnóstico de VSP atendidos en el Norfolk and Norwich University Hospital (NNUH) entre mayo de 1988 y julio de 2000 para extraer los datos referidos a las características clínicas, la fecha del diagnóstico y la edad del paciente cuando se realizó el diagnóstico, el sexo, los órganos involucrados al momento de presentación de la vasculitis y durante el curso de la enfermedad (mediante el puntaje de actividad de vasculitis de Birmingham, BVAS), el daño permanente de los órganos (utilizando el índice de daño de vasculitis, VDI), la duración de la enfermedad, la presencia de ANCA, el tratamiento, las comorbilidades y las muertes. La información acerca de los hallazgos clínicos fue complementada con las entrevistas realizadas a 67 pacientes sobrevivientes entre 1988 y 2000. Además, se analizaron los registros computarizados del departamento histopatológico para aquellos pacientes con diagnóstico histológico de vasculitis sistémica (biopsias cutáneas y renales). Los casos se clasificaron de acuerdo con las definiciones y criterios de Langham, la Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) y el American College of Rheumatology (ACR). Para el análisis, el compromiso orgánico fue definido por la presencia de uno o más ítem dentro de cada categoría del formulario BVAS (sistémico; cutáneo; membranas mucosas; ENT: oído, nariz y garganta; respiratorio, cardiovascular, abdominal y sistema nervioso); la excepción fue la enfermedad renal que se definió de otra manera. Se registraron el número de muertes anuales, las causas probables y las comorbilidades que pudieron haber contribuido con los fallecimientos.

En cuanto a la metodología estadística, se calcularon la relación hombre:mujer; las medias, medianas y las gamas de valores de los siguientes ítem: edad, BVAS, VDI, número de órganos involucrados en cualquier momento durante el curso de la enfermedad, duración del período sintomático antes del diagnóstico y duración de la enfermedad para VSP, GW, PVM y SCS. Los hallazgos clínicos se documentaron como un porcentaje del total para VSP, GW, PVM y SCS tanto para el momento del diagnóstico como para el curso de la enfermedad. Para cada paciente, se calculó el puntaje BVAS al momento del diagnóstico de dos maneras: el puntaje BVAS1 que comprendió síntomas que aparecieron o empeoraron dentro del primer mes del diagnóstico y el BVAS1+2 que incluyó los hallazgos clínicos atribuibles a vasculitis que ocurrieron antes del diagnóstico. Se realizaron las comparaciones entre los tipos de enfermedades para cada ítem analizado mediante la prueba de Mann-Whitney. Las comparaciones se efectuaron entre los pacientes sobrevivientes y los fallecidos. La supervivencia se valoró mediante el modelo de riesgo proporcional de Cox, los gráficos de Kaplan-Meier y los índices de mortalidad estandarizados (IME) de acuerdo con la edad y el sexo, con el cálculo del intervalo de confianza del 95% (IC). No se analizaron los tratamientos recibidos.

Resultados

Los datos de las biopsias estuvieron disponibles para 87 casos y los hallazgos histológicos avalaron el diagnóstico de vasculitis en 78 casos. Si bien 60 casos cumplieron los criterios del ACR para PAN, ninguno cumplió con las definiciones del CHCC. Con la excepción de dos pacientes, todos cumplieron con los criterios para otro diagnóstico, lo cual demuestra la falta de especificidad de los criterios para PAN. Se consideró que 57 personas tuvieron GW, 55 de los cuales cumplieron los criterios del ACR para GW (22 cumplieron también con los criterios del CHCC para PVM); 18 presentaron SCS de acuerdo con los criterios del ACR y de Langham, y 24 se incluyeron en el grupo de PVM, 23 de los cuales cumplieron con las definiciones para PVM del CHCC con pruebas histológicas de arteritis/venulitis o glomerulonefritis necrotizante. Todos los pacientes fueron de raza blanca, (61.1% hombres) con una edad promedio de 62.6 años; la media del período de seguimiento fue de 39.1 meses. El primer síntoma más común para GW fue el compromiso de ENT, para PVM la afección renal y para SCS el compromiso respiratorio. Al momento de presentación y durante el curso de la enfermedad, en la PVM predominaron el compromiso renal (92% para ambos), de ENT (29% para ambos) y respiratorio (29% para ambos); en la GW, la afección renal (77% y 86%, respectivamente) y de ENT (77% y 81%, respectivamente), y en el SCS, el compromiso respiratorio (100% para ambos) y neurológico (67% y 72%, respectivamente), aunque hubo un alto porcentaje de afección de ENT (44% y 55%, respectivamente), renal (33% para ambos), cardiovascular (22% y 28%, respectivamente) y gastrointestinal (11% y 17%, respectivamente). Hubo significativamente más compromiso mucocutáneo en la GW comparado con la PVM y el SCS (p = 0.0003 y 0.002, respectivamente), mientras que la afección de ENT y respiratoria fue significativamente más común en la GW respecto de la encontrada en la PVM (p = 0.0001), pero no en el SCS. En el SCS, el compromiso del sistema cardiovascular fue más frecuente en comparación con el observado en la GW (p = 0.045) y la afección neurológica también fue más común comparada con la encontrada en la GW o la PVM (p = 0.0001 y p = 0.0002, respectivamente). Se observó vasculitis renal más a menudo en la PVM y la GW con respecto al SCS (p = 0.03 y p = 0.01, respectivamente). Además, todos los pacientes con SCS presentaron asma, el 53.3% rinitis, el 66.7% antecedentes personales de alergia y el 46.7% antecedentes familiares de asma. El puntaje BVAS1 fue significativamente más bajo en la PVM comparado con la GW (p = 0.001), pero no con el SCS (p = 0.08). Tanto los puntajes BVAS1+2 y VDI fueron significativamente más bajos en la PVM con respecto a la GW (p = 0.0001 y p = 0.01, respectivamente) y el SCS (p = 0.007 y p = 0.001, respectivamente). Significativamente más sistemas orgánicos estuvieron afectados en la GW y el SCS en comparación con la PVM (p = 0.0002 y p = 0.0001, respectivamente) y el SCS presentó el puntaje más alto del VDI (p = 0.01 versus GW y p = 0.001 versus PVM). La duración del seguimiento fue similar entre los grupos. Los ANCA fueron positivos para 73 de 94 casos de VSP (77.7%), para el 88.9% de los pacientes con GW, el 73.9% de los casos con PVM y el 47.1% de los pacientes con SCS. Hubo 31 fallecimientos, de las cuales 16 se relacionaron con vasculitis. El IME para los pacientes con vasculitis fue de 4.8 (IC 2.9-6.6) y fue más alto para los hombres en comparación con las mujeres (5.9 versus 3.05, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa, p = 0.09). Las personas que sobrevivieron tuvieron significativamente mayor compromiso cutáneo y mucocutáneo y patología nasal que las que fallecieron tanto al momento de presentación (p = 0.03, p = 0.009 y p = 0.003, respectivamente) como durante el curso de la enfermedad (p = 0.04, p = 0.006 y p = 0.003, respectivamente). Hubo menor compromiso abdominal en los sobrevivientes comparados con los fallecidos (p = 0.0019 y p = 0.017); mientras que no hubo una diferencia significativa entre ambos grupos en cuanto a los puntajes BVAS y VDI. No se encontraron diferencias significativas en los IME entre la GW, PVM o SCS o por grupo etario (< 65 años versus > 65 años). La supervivencia media para todas las PVS fue de 51.5 meses, al año fue de 84.8% y a los 5 años de 65.5%. La supervivencia al año fue similar para la GW, PVM y SCS (85.5%, 82.7% y 83.2%, respectivamente), pero se redujo marcadamente a los 5 años en la PVM (45.1%) con respecto a la GW (75.9%) y el SCS (68.1%). El modelo de riesgo proporcional de Cox y los gráficos de Kaplan-Meier mostraron un incremento significativo de la mortalidad con la edad (grupos mayores versus menores de 65 años y con cada año de incremento de la edad). No hubo diferencias significativas entre hombres y mujeres o el tipo de vasculitis.

Discusión

Comentan los autores, que experimentaron problemas similares en la clasificación que los informados en estudios previos. Especialmente, se encontró considerable superposición entre la clasificación de PVM y GW. Las características clínicas fueron generalmente similares a las informadas previamente; aunque se observaron algunas diferencias. Un menor porcentaje de los pacientes con PVM tuvieron compromiso renal, pero hubo mayor afección respiratoria y de ENT. Si bien el compromiso de ENT fue un hallazgo prominente en la GW y equivalente a los ensayos previos al momento de presentación, no fue tan común durante el curso de la enfermedad en esta serie respecto de los estudios publicados; algo similar ocurrió con el compromiso del tracto respiratorio. La afección neurológica y cardiovascular fue relativamente infrecuente. Las características clínicas del SCS fueron similares a las de informes previos. Hubo un alto porcentaje de compromiso neurológico, lo cual fue responsable del mayor daño permanente en el SCS. Las diferencias en las características clínicas entre esta serie de casos y los estudios previos basados en centros de atención terciaria, pueden explicarse por el sesgo de derivación. Alternativamente, puede haber alguna variación en la expresión de la enfermedad entre las regiones debido a factores genéticos o ambientales. La mortalidad se incrementó significativamente con la edad según los modelos de riesgo proporcional de Cox y los gráficos de Kaplan-Meier. Sin embargo, no hubo una diferencia significativa en los IME para los pacientes mayores y menores de 65 años, lo cual refleja el incremento esperado de la mortalidad asociado con el aumento de la edad en la población más que con la gravedad de la enfermedad. La presencia de compromiso de ENT parece estar relacionado con una mayor supervivencia, aunque puede haber un sesgo entre los pacientes entrevistados y la revisión de historias clínicas solamente. La PVM parece tener el peor pronóstico en comparación con la GW y el SCS.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica