Hiponatremia en la Cirrosis Hepática: Principios Fisiopatológicos de Manejo

• AUTOR : Castello L, Pirisi M, Sainaghi P y Bartoli E
• TITULO ORIGINAL : Hyponatremia in Liver Cirrhosis: Pathophysiological Principles of Management
• CITA : Digestive and Liver Disease 37(2):73-81, Feb 2005
• MICRO : El tratamiento de la hiponatremia en pacientes con cirrosis hepática debe ser hecho con cautela, basado en objetivos bien establecidos y en estimaciones cuantitativas precisas.

Introducción

La hiponatremia es una complicación frecuente de la cirrosis hepática y es responsable de una morbilidad significativa. Esta revisión trata acerca de sus mecanismos fisiopatológicos; para establecer un enfoque diagnóstico correcto y un manejo apropiado, se comentan algunos de los principios básicos de la fisiología de los líquidos corporales, con menos detalles de la fisiopatogenia del edema cerebral.

Las membranas celulares son libremente permeables al agua; en consecuencia, la osmolalidad a ambos lados de ellas debe ser igual en el equilibrio y equivale a 2 veces la suma de las concentraciones plasmáticas de sodio y de potasio.

La osmolalidad de los líquidos corporales que, salvo muy pocas excepciones, es igual en todas partes, está determinada por el contenido total de solutos solubles en agua, principalmente sodio y potasio, y por sus aniones acompañantes, dividido por el agua corporal total (ACT). Así, la osmolalidad plasmática = 2 (Na total intercambiable + K total intercambiable)/ACT.

De esta manera, la hiponatremia puede originarse por cuatro causas posibles: un aumento en el ACT (lo que se denomina hiponatremia dilucional o por exceso de agua); una pérdida neta de Na, K o ambos, llamada hiponatremia de déficit de solutos, o depleción; una combinación de ambos factores; y por el pasaje de agua desde las células al líquido extracelular (LEC), en donde diluye al Na. Esto ocurre cuando se agrega un soluto con actividad osmótica al LEC, lo que determina un flujo de agua desde las células, como en el coma hiperosmolar no cetósico o la infusión de manitol hipertónico o de glicerol.

Fisiopatología

Hiponatremia por exceso de solvente (agua)

Se debe a la retención de un exceso de agua, mientras que el contenido total de solutos no cambia. Los líquidos intracelulares y extracelulares se expanden en el mismo grado. En condiciones normales, cuando se ingiere o infunde un exceso del 1% del ACT, la secreción de la hormona antidiurética (ADH) se inhibe. En la cirrosis hepática, la entrega reducida de agua a los segmentos del riñón que diluyen -causado por una caída en la tasa de filtrado glomerular, un aumento en la reabsorción de los túbulos proximales, o una combinación de ambos- restringe la generación de agua libre, mientras que su disolución o disipación no se altera. De hecho, esta disipación es debida a un flujo proporcional al gradiente osmótico efectivo entre el lumen y el intersticio hipertónico, a la conductividad hidráulica y a la superficie de la membrana.

Como ninguno de estos factores está alterado de manera significativa en el riñón de un paciente cirrótico, la retrodifusión de agua no cambia, a tal punto que el riñón puede excretar orina concentrada aun en ausencia de ADH, como en otras circunstancias donde existe hipoperfusión del nefrón. Si se secreta ADH a pesar de la presencia de hipoosmolalidad, debido a la contracción efectiva del volumen plasmático -también llamada hipovolemia efectiva-, la capacidad de excretar una carga de agua se compromete de manera adicional. El paciente retiene agua en exceso, más allá de las pérdidas obligadas de líquido a través de la transpiración, ventilación pulmonar y diuresis, y se vuelve hiponatrémico a expensas de un aumento en el contenido de solvente, debido a la dilución de los solutos corporales normales.

Hiponatremia debida a déficit de solutos

La pérdida de sodio está por lo general acompañada de una pérdida isotónica de solvente. En consecuencia, no se espera que el déficit de sodio provoque alteraciones en la tonicidad de los líquidos corporales. Sin embargo, los diuréticos tiazídicos inducen pérdidas netas de sodio sin alterar la capacidad de concentración del riñón. Por lo tanto, pueden causar pérdida de solutos (principalmente Na) sin interferir con la reabsorción de agua, lo que provoca, en teoría, hiponatremia. La furosemida reduce la cantidad de agua libre generada a lo largo de la rama ascendente del asa de Henle y, al mismo tiempo, detiene la sustracción de agua de los túbulos colectores, ya que anula el poder de concentración del riñón.

La pérdida de solutos en la cirrosis puede ocurrir por desnutrición, vómitos, diarrea, drenaje de líquidos corporales, diuréticos, paracentesis, catárticos y enemas.

Hiponatremia debida a una combinación de exceso de agua y déficit de solutos

Es debida a la combinación de dos mecanismos previamente descritos.

Cuadro clínico

Los síntomas específicos de la hiponatremia por exceso de agua o simple déficit de sodio están vinculados principalmente al edema cerebral, la hipertensión endocraneana y a la alteración de los potenciales de membrana (debido a la reducción de la concentración de potasio intracelular) y a los cambios en la concentración de los osmolitos y de glutamina. Los pacientes manifiestan náuseas, vómitos, mareos, confusión, cefalea, visión borrosa, y pueden progresar a letargia, coma y convulsiones. Puede existir una disminución del tono de la musculatura del intestino con contracción esfinteriana, lo que lleva al íleo paralítico. En la depleción pura de Na, existen signos de contracción de volumen, como taquicardia, hipotensión ortostática, extremidades frías, oliguria, aumento leve de la concentración plasmática de creatinina y natriuria baja (si el paciente no está recibiendo diuréticos). Los síntomas de depleción de volumen están ausentes en casos de depleción de K y en exceso puro de agua. En esta última circunstancia, el cuadro clínico puede revelar datos significativos, y la depleción de K puede verse enmascarada por la administración de diuréticos ahorradores de potasio, acidosis, rabdomiólisis y deterioro de la función renal. Los pacientes con natremia mayor de 125 mEq/ml no presentan síntomas graves, mientras que aquellos con valores inferiores a 110 mEq/l sí los manifiestan, constituyen una emergencia médica y puede acaecer la muerte por mielinólisis pontina central, la cual se puede documentar a través de la resonancia magnética nuclear como áreas asimétricas de señal aumentada en el centro de los núcleos pontinos. El paciente presenta una progresión rápida hacia el coma, diplejía facial y/o compromiso de múltiples pares nerviosos y cuadriparesia espástica. Aunque su presencia es mayor en la hiponatremia asociada con la cirrosis y con hipoxia, su causa más frecuente es la reposición rápida (más de 25 mEq/48 horas). Los síntomas y los hallazgos en la resonancia pueden aparecer días a semanas luego de la corrección de la hiponatremia.

La causa del edema cerebral es la hipertonicidad del cerebro con respecto a la del LEC mantenida por el K y sus aniones. Cuando el agua difunde hacia el interior de las células, se disparan los mecanismos reguladores, que incluyen la salida de K y la pérdida de osmolitos no electrolíticos. Con posterioridad, la difusión de los osmolitos fuera de las neuronas permite la recuperación del K. Una corrección excesivamente rápida podría interferir con los mecanismos reguladores del volumen celular y producir un edema más rápido o la contracción, lo que agrava los signos y los síntomas.

El factor más importante que marca la respuesta clínica del paciente es la velocidad de cambio de la natremia. Los niveles de hiponatremia marcada que se desarrollan en forma crónica pueden ser enteramente asintomáticos, mientras que las caídas menos graves pero más abruptas pueden poner en riesgo la vida si ocurren en unas pocas horas. En consecuencia, para la formulación de los planes de tratamiento, los estados sintomáticos deben tratarse con prontitud y en forma enérgica, mientras que los valores asintomáticos deben ser corregidos con cautela.

Causas

El exceso de agua puede tener varias causas; una de ellas es la infusión excesiva de líquidos hipotónicos en presencia de un deterioro en la capacidad de dilución. En los pacientes ambulatorios, el mecanismo de la sed es uno de los responsables principales de intoxicación acuosa, ya que se activa ante los climas cálidos, la contracción efectiva de volumen, hiperangiotensinemia y hábitos alimentarios. Otra de las causas es el síndrome de secreción inadecuada de ADH, en el cual el LEC se expande, la creatinina plasmática es normal o baja, la natriuria es elevada (> 60 mEq/l), y la osmolalidad urinaria es alta o más alta que la plasmática, en presencia de hipoosmolaridad de esta última. La concentración de ADH plasmática se encuentra elevada.

El déficit de solutos puede deberse a causas extrarrenales, como diarrea, vómitos, fístulas biliares o entéricas, sudoración profusa, paracentesis, exceso de enemas o de catárticos; y a causas renales, las cuales son, invariablemente, consecuencia del uso inapropiado de diuréticos, ya que la depleción de sodio inducida por estos agentes provoca contracción de volumen, lo que dispara el mecanismo de la sed para reconstituir el volumen original. En estos casos el paciente ingiere agua hasta que su sed se calma, lo que genera hiponatremia. Una clave para la detección de abuso de diuréticos es la presencia de hiperuricemia y de alcalosis metabólica hipopotasémica.

La parecentesis de grandes volúmenes de la ascitis puede provocar que ésta se forme rápidamente a partir de los líquidos provenientes de los compartimientos vasculares y extracelulares, lo que reduce aun más el volumen plasmático efectivo.

La expansión del volumen extracelular también puede deberse a la presencia de solutos osmóticamente activos, como en el caso de la cetoacidosis diabética, el coma hiperosmolar no cetósico, y la infusión de manitol hipertónico o glicerol. En todos estos casos, los solutos están presentes en el LEC, donde provocan un ascenso en la presión osmótica. Esto produce un pasaje de agua desde las células hacia el LEC, lo que diluye el sodio y genera hiponatremia. Este trastorno se reconoce con facilidad al detectar hiponatremia e hiperosmolalidad plasmática, y por la presencia del soluto en cuestión.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico de exceso de agua o de déficit de solutos es enteramente clínico, y se basa en la historia clínica minuciosa, la valoración del volumen de líquidos corporales, la función renal, el gasto cardíaco y la presión venosa central. En los casos dudosos, la determinación de la natremia y de la uricemia resultan de utilidad. La razón U/P (Na urinario/Na plasmático x Cr urinaria/Cr plasmática) requiere solamente 1 ml de orina y expresa de forma cuantitativa la fracción de Na filtrado que se excreta. Los valores < 0.01 indican un estado de retención de este catión, es decir, hiponatremia por déficit de sodio. Los valores > 0.02 indican pérdida renal, es decir, un exceso de solvente, a menos que el paciente esté recibiendo diuréticos. Aquellos valores < 0.01 en pacientes que consumen diuréticos sugieren firmemente el abuso de estos fármacos.

Para los casos de hiponatremia grave (Na < 115 mEq/l), los objetivos del tratamiento pueden dividirse en tres pasos. En el primero, elevar los valores de la natremia hacia niveles menos graves (> 115 mEq/l) en unas pocas horas, a una velocidad que no exceda 1.5 mEq/l/h. El segundo paso involucra elevar la natremia hasta valores menos preocupantes (entre 120 y 125 mEq/l) en 24 horas. El tercero, lograr valores normales en unos días. La hiponatremia sintomática, con valores > 115 pero < 125 mEq/l, requiere solamente el segundo y el tercer paso. La hiponatremia menos preocupante (aquella cuyos valores son de 125 mEq/l o mayores, ya sea en pacientes asintomáticos o sin sintomatología grave) requiere sólo el tercer paso.

Al realizar la evaluación por etapas, los síntomas y la valoración clínica son más importantes que los valores reales de la concentración de Na. El facultativo debe tratar los síntomas y los riesgos asociados de enfermedad, y no el valor de laboratorio per se. En consecuencia, la hiponatremia sintomática siempre debe tratarse independientemente de su valor numérico.

El tercer paso requiere la restricción de agua, la cual debe ser negociada con el paciente. Debe recordarse que el café, leche, frutas y vegetales están compuestos prácticamente en un 100% por agua. La pérdida necesaria de peso, correspondiente al exceso de agua calculado, debe registrarse hasta que la natremia se haya normalizado. Esta corrección es intencionalmente lenta y puede necesitar días.

El primer y segundo paso requieren otros métodos para eliminar el exceso de agua del cuerpo. En estos casos, los autores recomiendan la infusión de furosemida a 40-80 mg/h. Con estas dosis, la natriuria alcanza un valor de entre 70 y 80 mEq/l. Si el volumen horario de orina excretado es reemplazado con la mitad del volumen equivalente de solución salina, la cual contiene 155 mEq/l de sodio, la pérdida de Na inducida por el diurético es reemplazada cuantitativamente junto con el 50% de la pérdida de agua. Así, esta técnica induce una excreción neta de solvente del 50% del flujo urinario.

Para el tercer paso solamente es necesaria la suplementación del déficit calculado. El primer y segundo paso requieren la infusión de la cantidad calculada como solución hipertónica de Na al 3%, que corresponde a 513 mEq/l. El primer paso debe lograrse en 3 a 4 horas, mientras que el segundo, en 12 a 24 horas.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica