Aspiración e Infección en Ancianos. Epidemiología, Diagnóstico y Tratamiento

• AUTOR : Kikawada M, Iwamoto T y Takasaki M
• TITULO ORIGINAL : Aspiration and Infection in the Elderly: Epidemiology, Diagnosis and Management
• CITA : Drugs and Aging 22(2):115-130, 2005
• MICRO : La conducta médica para evitar la aspiración y la neumonía por dicha causa en ancianos comprende rehabilitación de la deglución, modificación de la dieta, promoción de la higiene oral y terapia farmacológica.

Introducción

La infección pulmonar es una causa importante de morbilidad y muerte en los ancianos, quienes también experimentan mayor riesgo de aspiración del contenido orofaríngeo y digestivo debido a disfagia y a reflujo gastroesofágico. Entre el 5% y 15% de las neumonías extrahospitalarias corresponden a neumonía por aspiración (NPA). Esta suele producirse en pacientes con disfagia con compromiso inmunitario o alteraciones pulmonares que presentan colonización orofaríngea anómala producto de complicaciones médicas, quienes sufren neumonía al aspirar estos patógenos. En la presente reseña los autores evalúan las causas de la aspiración y las estrategias para enfrentar la infección pulmonar asociada en ancianos, así como los métodos para evitar la NPA.

Impacto de la aspiración en ancianos con infección pulmonar

Los ancianos experimentan una mayor incidencia de neumonías intrahospitalarias y extrahospitalarias asociadas con patologías médicas, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes y desnutrición. Los trastornos de la deglución constituyen uno de los factores de riesgo de neumonía extrahospitalaria y un elemento pronóstico de resultados desfavorables.

Deglución

La deglución es un proceso que comprende 3 fases neuroanatómicas: oral, faríngea y esofágica. Cuando el alimento ingresa a la cavidad oral, se inicia la primera fase con la manipulación del bolo. Los músculos orbicular de la boca y buccinador proporcionan sostén para mantener el bolo en la cavidad oral mientras los dientes lo mastican. El alimento es reducido a partículas pequeñas. Las células mecanorreceptoras concentradas en la punta de la lengua y el centro del paladar proporcionan información sobre la posición y el tamaño del bolo alimentario. La producción de saliva promueve la formación del bolo y la digestión durante la deglución. La fase de transporte oral comienza con movimientos peristálticos de la lengua que estimulan a los mecanorreceptores en el paladar duro. Cuando el bolo llega a la orofaringe se produce la deglución faríngea involuntaria. La fase faríngea de la deglución se completa con el pasaje del alimento por el esfínter esofágico superior. La deglución se modifica con el envejecimiento. Los cambios en la fuerza de los músculos esqueléticos y la reducción de la función masticatoria alteran la fase oral de la deglución. Además, los ancianos experimentan disminución de la presión lingual con mayor tejido conectivo en el cuerpo de la lengua, siendo necesarios múltiples movimientos de lengua en la fase oral. El deficiente control del bolo alimentario puede producirse aspiración antes del inicio de la deglución faríngea. Durante la fase faríngea, los ancianos requieren varias degluciones para movilizar el bolo. Si bien se mantiene el peristaltismo esofágico primario, el secundario está disminuido o ausente en los ancianos. Estas anomalías en la fase faringoesofágica prolongan el período de alimentación y aumentan el residuo faríngeo.

Aspiración y NPA

La aspiración se define como la inhalación del contenido orofaríngeo o gástrico hacia la laringe y tracto respiratorio inferior. Puede producir infección del tracto respiratorio inferior, como neumonía o neumonitis aspirativa en sujetos con disfagia. La función deglutoria sufre diversos cambios durante el envejecimiento que prolongan la deglución orofaríngea y disminuyen el aclaramiento faríngeo. Los autores destacan que la modificación de esta función por sí sola no es suficiente para la producción de la NPA. El reflejo de tos laríngeo que es desencadenado por estímulos irritantes no disminuye con el envejecimiento. La evidencia indica que la combinación de la disminución del reflejo de la tos con disfagia está asociados con la NPA en el anciano.

Infección pulmonar asociada con aspiración

La aspiración del contenido gástrico estéril induce lesión pulmonar aguda -neumonitis aspirativa-, que es una lesión química de las vías aéreas periféricas y del parénquima pulmonar. La intensidad de la neumonitis esta asociada con el pH del contenido gástrico y el volumen aspirado. Si el pH es inferior a 2.5 y el volumen es superior a 0.3 ml/kg, la aspiración puede ocasionar lesión grave. La alteración de la conciencia es el principal factor predisponente de la neumonitis aspirativa. En contraste, la NPA es producida por la inhalación del contenido orofaríngeo. La aspiración recurrente de material puede ocasionar inflamación bronquiolar crónica en el anciano. Los cambios inflamatorios suelen reconocerse en los espacios alveolares, con imágenes de consolidación en la radiografía.

Factores de riesgo de la neumonía por aspiración

Algunas enfermedades neurológicas que pueden ocasionar disfagia aumentan el riesgo de NPA. El ictus agudo es la causa más común de disfagia; entre el 50% y 80% de los pacientes presentan dificultades en la deglución. En estos casos se observó la prolongación de la latencia del reflejo de la deglución y la depresión del reflejo de la tos. El reflujo gastroesofágico es otro factor de riesgo de aspiración en los ancianos, producido por la reducción en la presión del esfínter esofágico inferior. Los fármacos que suelen recibir los ancianos y ciertas patologías reducen la presión de este esfínter. La presión del esfínter esofágico superior disminuye con el envejecimiento y durante el sueño. Además, muchos ancianos sanos experimentan una elevada incidencia de peristaltismo esofágico anómalo que altera el aclaramiento del reflujo.

La producción de saliva y la deglución desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la flora oral normal. Ambos factores eliminan los bacilos gramnegativos de la orofaringe. Sin embargo, en los ancianos con deterioro funcional los procesos mecánicos pueden estar alterados, fenómeno que aumenta o modifica la colonización orofaríngea. La saliva contiene bicarbonato que neutraliza al ácido gástrico. La producción de saliva puede verse afectada por enfermedades y por fármacos que inducen xerostomía. Estas circunstancias favorecen un medio ambiente favorable para el crecimiento de colonización patógena orofaríngea. La patología dental y oral incrementa el nivel de bacterias en la saliva y altera la composición de la flora salival. La cantidad de dientes con caries, la frecuencia de cepillado y la calidad de la higiene oral son factores pronósticos importantes de la NPA. Además, la gravedad de las patologías de base, la desnutrición y la alimentación por sonda nasogástrica favorecen la colonización de la orofaringe. Además, el sistema inmunitario experimenta algunos cambios durante el envejecimiento, particularmente la disminución en la cantidad absoluta de linfocitos y de linfocitos T CD4+ y CD8+. En esta etapa también disminuye la respuesta inmune frente a los antígenos. El tabaquismo y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica alteran la actividad ciliar y el reflejo de la tos.

Evaluación clínica de la disfagia

La observación de los movimientos bucales y la deglución de diversos alimentos permite evaluar los trastornos de la deglución. La exploración comprende control oral, actividad lingual, residuo oral, inicio de la elevación laríngea, excursión de la laringe, calidad de la voz, así como la tos voluntaria y posterior a la deglución. Por otra parte, la videofluoroscopia y la evaluación endoscópica con fibra óptica permiten una exploración más profunda. Ambos procedimientos permiten identificar y juzgar la naturaleza de la deglución y determinar la estrategia terapéutica. La desaturación del oxígeno durante la deglución también puede ser una herramienta pronóstica de disfagia.

Estrategias terapéuticas

Los ancianos con disminución de los niveles de la sustancia P experimentaran deglución y reflejo de la tos débiles. La reducción de este neurotransmisor debido a la alteración del metabolismo dopaminérgico se produce como consecuencia de infartos en los ganglios basales. Las capsaicinas estimulan a los nervios sensitivos y aumentan los niveles de la sustancia P. La administración de levodopa mejora el reflejo de deglución en ancianos con infartos lacunares en los ganglios basales. Por su parte, la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina mejora el reflejo de deglución en ancianos con disfagia neurogénica. La amantadina promueve la liberación de dopamina de los terminales dopaminérgicos. Dado que la deficiencia de folato altera el metabolismo de la dopamina en el sistema nervioso central, su administración mejora el reflejo de deglución y evita la neumonía en ancianos. Además, los ancianos con disfagia neurogénica asociada a enfermedad cerebrovascular o a demencia, con frecuencia presentan dificultades para alimentarse y desnutrición. Estos pacientes por lo general son alimentados mediante una sonda nasogástrica o una gastrostomía endoscópica percutánea para evitar la NPA y la desnutrición, mejorar la supervivencia y el estado funcional, controlar las escaras de presión y reducir el riesgo de otras infecciones. Sin embargo, la alimentación mediante sonda nasogástrica por sí sola no evita la aspiración del contenido orofaríngeo o gástrico y hasta puede aumentar la colonización orofaríngea en algunos casos. La evidencia indica que la protección que confieren estos medios de alimentación en pacientes con disfagia neurogénica depende de sus reflejos protectores residuales y el nivel de actividad cotidiana.

La escasa higiene oral, la patología oral, la intubación nasogástrica y la disminución del flujo salival incrementan la colonización orofaríngea. La evidencia indica que la higiene oral adecuada disminuye la latencia del reflejo de deglución y aumenta el nivel de la sustancia P en la saliva. Por otra parte, la inmunización contra la influenza es eficaz para evitar la neumonía en los ancianos, y reducir las tasas de hospitalización y de mortalidad. La modificación de la dieta en los ancianos con disfagia puede reducir el riesgo de aspiración. La medida comprende la modificación de la textura de los alimentos y de la viscosidad de los líquidos. El médico debe evaluar la función deglutoria del paciente disfágico lo más pronto posible para comenzar la rehabilitación de la alimentación oral de acuerdo con un programa específico. Se sabe que la posición supina en pacientes con asistencia respiratoria disminuye el riesgo de NPA. Asimismo, el cambio de posición del anciano después de comer también evita la aspiración ocasionada por reflujo gastroesofágico. Las técnicas de deglución compensatorias también forman parte de la rehabilitación. Estas técnicas combinadas con modificaciones en la dieta pueden reducir el riesgo de aspiración y mejorar el aclaramiento faríngeo en sujetos con disfagia.

No es recomendable la antibioticoterapia profiláctica ante la sospecha de aspiración del contenido gástrico debido a que el empleo innecesario de estos agentes disminuye la flora gastrointestinal anaerobia y puede promover la colonización con bacterias resistentes. Por lo tanto, esta medida debe limitarse a los casos en que la neumonitis por aspiración no mejora en el lapso de 48 horas. En contraste, los pacientes con NPA sí requieren antibióticos. Si bien la penicilina y la clindamicina son los agentes de elección, la mayoría de los casos están infectados por patógenos gramnegativos y requieren antibióticos de amplio espectro (cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas y piperacilina). Sin embargo, la elección de los antimicrobianos debe basarse en las circunstancias y el estado del paciente. En el caso de neumonías por síndrome de aspiración extrahospitalario, los patógenos predominantes incluyen a Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, por lo que se recomienda el empleo de levofloxacina y ceftriaxona. En contraste, en la neumonía intrashospitalaria predominan organismos gramnegativos, que requieren el empleo de levofloxacina, piperacilina-tazobactam y ceftazidima. En los pacientes con enfermedad periodontal, esputo pútrido, neumonía necrotizante y absceso pulmonar predominan los organismos anaerobios, en cuyo caso debe utilizarse piperacilina-tazobactam, imipenem o una combinación de 2 antibióticos (levofloxacina, ciprofloxacina o ceftriaxona más clindamicina o metronidazol).

Conclusión

En el tratamiento de la aspiración y de la infección pulmonar asociada es fundamental la prevención de la aspiración del contenido orofaríngeo y gástrico en ancianos que presentan factores de riesgo. La conducta terapéutica en esta población cubre varias áreas, como la deglución, el cuidado de la cavidad oral, la variación de la posición del paciente y la terapia farmacológica.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica