Metaanálisis de la Tomografía por Emisión de Positrones con FDG para la Evaluación de Recurrencias y Metástasis del Cáncer de Mama

• AUTOR : Isasi CR, Moadel RM, Blaufox MD
• TITULO ORIGINAL : A Meta-Analysis of FDG-PET for the Evaluation of Breast Cancer Recurrence and Metastases
• CITA : Breast Cancer Research and Treatment 90(2):105-112, Mar 2005
• MICRO : En este estudio se evalúa el valor de la tomografía por emisión de positrones con F-2-desoxi-2-fluoro-D-glucosa en la detección de recurrencias y metástasis en el cáncer de mama.

Introducción

Dado que los tumores tienen alta captación de glucosa, la F-2-desoxi-2-fluoro-D-glucosa (FDG) se utiliza ampliamente en la tomografía por emisión de positrones (TEP) para la evaluación de varios tipos de cáncer. El empleo de la TEP-FDG en el seguimiento de las mujeres con cáncer de mama presenta ventajas respecto de otras técnicas de imágenes convencionales, ya que la información que aporta acerca de la actividad metabólica de los tumores puede complementar la información anatómica obtenida a partir de otros estudios por imágenes. Además, este método puede inspeccionar el cuerpo entero en un único rastreo, lo que puede ser particularmente útil para detectar recurrencias y metástasis tumorales en sitios alejados.

Varios estudios que evaluaron la capacidad de la TEP-FDG para detectar recurrencias en cáncer de mama indican que es un método exacto para la evaluación de recurrencias y para la detección de metástasis del cáncer de mama.

El objetivo principal de este metaanálisis fue realizar una revisión sistemática de la literatura para valorar el desempeño diagnóstico de la TEP-FDG en la evaluación de recurrencias y metástasis en el cáncer de mama.

Materiales y métodos

Se identificaron los estudios publicados acerca de la exactitud de la TEP-FDG en la evaluación de recurrencias y metástasis de cáncer de mama, mediante búsquedas sistemáticas en Medline, complementadas con una búsqueda manual de las referencias citadas en artículos originales y en revisiones. Las búsquedas estuvieron limitadas al período comprendido entre 1995 y junio de 2004.

Hubo tres estudios en la literatura que utilizaron sólo la patología como estándar de referencia. En consecuencia, los estudios que emplearon el seguimiento clínico como estándar de referencia también fueron incluidos.

Los criterios de inclusión fueron la utilización de TEP-FDG y datos suficientes para calcular la sensibilidad y la especificidad. Sólo fue incluida en el metaanálisis la información pertinente respecto de las recurrencias y las metástasis. No se excluyeron los estudios por el tamaño de la muestra ni por el idioma de publicación.

Dado que la validez de los estudios individuales puede afectar la interpretación de un metaanálisis, se adaptaron los criterios de calidad informados por Gould y col. y las guías de procedimiento de la Society of Nuclear Medicine para la realización del estudio por TEP-FDG.

La información extraída incluyó autores, año de publicación, tamaño de la muestra, edad de las pacientes, estándar de referencia, grupo de análisis (pacientes o lesiones), características técnicas de la TEP, uso de corrección de la atenuación, método para la interpretación de las imágenes (cualitativo o cuantitativo) y número de verdaderos positivos, falsos positivos, verdaderos negativos y falsos negativos. Los datos fueron obtenidos por dos de los investigadores y las diferencias fueron resueltas por consenso.

Se calculó la tasa de verdaderos positivos (TVP = sensibilidad) y la tasa de falsos positivos (TFP = 1 – especificidad) para cada estudio. Además, se estimó la tasa de verdaderos positivos y de falsos positivos de todo el grupo mediante el empleo de curvas de eficacia diagnóstica (ROC). Se calculó la máxima sensibilidad y especificidad conjunta, Q, como medida global de exactitud diagnóstica (el punto en la curva ROC ponderada en el que la sensibilidad y la especificidad son iguales). Sus valores oscilan entre 0.5 (sin valor diagnóstico) y 1.0 (prueba perfecta).

La heterogeneidad entre los estudios fue examinada mediante chi-cuadrado. Se efectuaron varios análisis de los subgrupos para explorar la presencia de heterogeneidad; el empleo de corrección de la atenuación, la interpretación visual de los rastreos y los rastreos del cuerpo entero. Además, dado que los estudios que informan sólo las lesiones como la unidad de análisis pueden sesgar las estimaciones de la exactitud diagnóstica, éstos y aquellos efectuados sobre la base de las pacientes fueron analizados por separado.

Resultados

La búsqueda en la literatura arrojó 25 estudios potencialmente relevantes, de los cuales ocho fueron excluidos debido a información insuficiente, utilización de otro radiotrazador diferente de la FDG y empleo simultáneo de cámara gamma.

Se incluyeron 18 estudios. De éstos, 16 comunicaron información obtenida sobre la base de las pacientes, dos estudios aportaron datos obtenidos sobre la base de las lesiones y cinco estudios comunicaron ambos tipos de información. Para el metaanálisis, los estudios que utilizaron las pacientes como unidad de análisis comprendieron un total de 808 mujeres. Los que emplearon las lesiones incluyeron un total de 1 013 lesiones.

El tamaño de la muestra de los 18 estudios varió entre 10 y 75 (mediana = 50). La edad de las pacientes osciló entre 14 y 89 años. En 14 estudios se realizó la TEP debido a sospecha clínica de recurrencia o metástasis; en un estudio se efectuó como parte de una investigación clínica original, en las pacientes seleccionadas no se sospechaban recurrencias ni metástasis; tres estudios no indicaron las razones por las que efectuaron las imágenes por TEP. Tres estudios utilizaron los resultados de patología como estándar principal, cinco emplearon el seguimiento clínico para confirmar el diagnóstico y 10 estudios utilizaron tanto la patología como el seguimiento clínico. En los estudios que emplearon el seguimiento, el período osciló entre 5 y 60 meses, y un estudio no indicó su extensión. De los 10 estudios que aplicaron una combinación de patología y seguimiento, la proporción de verificación histológica osciló entre el 20% y el 53%, dos estudios no informaron el porcentaje de resultados histológicos. Siete de los 18 estudios eran retrospectivos, 6 eran prospectivos y en 5 estudios no se logró determinar estas características.

En todos los estudios se indicó la dosis de FDG, mientras que el período de captación fue informado sólo en uno de ellos (> 30 min). La definición de un rastreo por TEP positivo fue enunciada claramente en 13 estudios.

En 13 de los 18 estudios se realizó interpretación visual de las imágenes, en 4 se utilizó una combinación de interpretación visual y cuantitativa, y un estudio no especificó los criterios empleados para la interpretación. Sólo 4 de los 18 estudios comunicaron el impacto de los hallazgos de la TEP sobre la conducta a seguir con la paciente.

Entre los estudios cuya información se obtuvo sobre la base de las pacientes, la mediana de sensibilidad fue 92.7% (56%-100%) y la de especificidad fue 81.6% (0-100%). La tasa de verdaderos positivos de todo el grupo (sensibilidad) fue 90.3%, y la de los falsos positivos fue 12.7%. El punto máximo de sensibilidad y especificidad, una medida global de la exactitud diagnóstica, fue 86%. La prueba de homogeneidad indicó la presencia de una heterogeneidad estadística (p < 0.05). Se identificaron tres estudios con valores extremos de sensibilidad o especificidad. Cuando los estudios que informaban una baja estimación de la especificidad fueron excluidos individualmente, la estimación ponderada de exactitud diagnóstica ni la heterogeneidad estadística resultaron afectadas. La exclusión del estudio de muy baja sensibilidad aumentó el punto máximo de especificidad de 86% a 88% y redujo la heterogeneidad a un nivel no significativo (p > 0.05).

Se realizaron otros análisis de subgrupos para explorar fuentes potenciales de heterogeneidad. Cuando estuvieron restringidos a estudios que realizaron corrección con atenuación (n = 13), interpretación visual (n = 11) o rastreos de cuerpo entero (n = 15), los resultados fueron muy similares.

Entre los estudios que aportaron datos obtenidos sobre la base de las lesiones, la mediana de sensibilidad fue 91.7 % (57%-97%) y la de especificidad fue 88.9% (79%-96%). Las estimaciones de la tasa de verdaderos positivos y de falsos positivos del total del grupo fueron 85.1% y 6.9%, respectivamente. El punto de máxima sensibilidad y especificidad fue 89.1%. Se detectó una heterogeneidad estadísticamente significativa (p < 0.05). Uno de los estudios comunicó una muy baja sensibilidad para el análisis realizado sobre la base de las lesiones: cuando éste fue excluido, la sensibilidad del grupo aumentó de 85% a 93%, el punto máximo de sensibilidad y especificidad aumentó de 85% a 91% y la heterogeneidad estadística desapareció. Este estudio con la menor sensibilidad aportó suficiente información para calcular las estimaciones del desempeño diagnóstico sólo en las lesiones óseas, un subgrupo de la muestra total del estudio.

Discusión

En este metaanálisis se halló que la TEP-FDG tiene alta exactitud diagnóstica para la detección de recurrencias y metástasis, con una tasa ponderada de verdaderos positivos del 90% y una tasa ponderada de falsos positivos del 12%, luego de la exclusión de valores atípicos. La tasa de falsos negativos del 10% es de particular interés, dado que la consecuencia clínica de omitir una lesión positiva es el efecto adverso potencial que puede alterar la evolución del paciente. La falta de detección temprana de una recurrencia local o regional produce una falla en los pasos a seguir para evitar la enfermedad metastática a distancia.

Hubo muy pocos estudios que comparasen la TEP con otras modalidades de estudios por imágenes (n = 8) como para realizar un metaanálisis concurrente. Sin embargo, estos estudios sugieren una relativa ventaja de la TEP-FDG sobre otros estudios por imágenes para detectar recurrencias y metástasis de cáncer de mama. En comparación con la resonancia magnética nuclear, la TEP-FDG demostró mayor sensibilidad y menor especificidad para la detección de recurrencias, mientras que comparada con la tomografía computada, la TEP-FDG mostró tanto mayor sensibilidad como mayor especificidad. Dos estudios compararon la exactitud diagnóstica de la TEP-FDG con los estudios de imágenes convencionales (mamografía, ecografía, TAC, RMN, radiografía y centellografía ósea). En estos estudios, la TEP-FDG tuvo mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de recurrencias y metástasis, en comparación con las técnicas por imágenes convencionales. Mientras que los estudios convencionales ofrecen importante información anatómica, la adición de la TEP-FDG parece tener un valor importante en el seguimiento de las pacientes con cáncer de mama.

Se ha informado que la utilización de las lesiones como unidad de análisis conduce a estimaciones sesgadas de exactitud diagnóstica, debido a la falta de independencia entre las observaciones. El empleo de la información obtenida sobre la base de las lesiones en este metaanálisis dio como resultado una sensibilidad grupal, una tasa de falsos negativos y un punto de máxima sensibilidad y especificidad mayores que los obtenidos en el análisis específico por pacientes. Las decisiones terapéuticas generalmente se toman sobre la base de la presencia de enfermedad recurrente o metastática, más que sobre el número de lesiones involucradas. En consecuencia, los autores consideran más relevante clínicamente considerar la información obtenida a partir de la paciente.

A pesar de las limitaciones de la técnica de metaanálisis, éste ha sido de gran utilidad para demostrar la importancia de las imágenes de la TEP-FDG en el diagnóstico y estadificación de varias enfermedades malignas. Este estudio permite detectar recurrencias en una etapa más temprana, pero se requiere una investigación más exhaustiva para determinar si estas mujeres sobreviven por más tiempo.

Conclusiones

Este metaanálisis demostró que la TEP-FDG tiene alta exactitud diagnóstica para detectar recurrencias del cáncer de mama. Los resultados sugieren que este método constituye una herramienta valiosa para la detección tanto de recurrencias como de metástasis y, según los autores, los profesionales deberían considerar su inclusión en el seguimiento de las pacientes con enfermedad maligna de la mama.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica