Las Hemorragias Tempranas luego de un Tratamiento Fibrinolítico son Factores Predictores de Mortalidad en Pacientes con Infarto

• AUTOR : Oldgren J, Wernroth L, Stenestrand U
• TITULO ORIGINAL : Fibrinolytic Therapy and Bleeding Complications: Risk Predictors from RIKS-HIA
• CITA : Heart 96(18):1451-1457, Sep 2010
• MICRO : Las hemorragias intrahospitalarias en los pacientes internados por infarto con elevación del segmento ST resultaron ser factores independientes fuertemente predictores de mortalidad a corto y largo plazo.

Introducción

A los pacientes que tienen un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) se les suele realizar un procedimiento de reperfusión con fibrinolíticos o una intervención coronaria percutánea (ICP) primaria. Si bien la ICP primaria se recomienda como tratamiento de elección, la fibrinólisis aún es ampliamente usada, dada la baja disponibilidad inmediata de ICP. Por otra parte, el tratamiento con fibrinolíticos se asocia con mayor riesgo de sangrado, con una incidencia del 1% de hemorragias intracraneales, además de empeorar el pronóstico tanto a corto como a largo plazo.

En Suecia, la proporción de pacientes sometidos a procedimientos de fibrinólisis entre 2001 y 2006 bajó del 57% al 10%. A la vez, la proporción de individuos en quienes se realizó una ICP primaria aumentó del 9% al 64%.

Los autores realizaron este estudio para evaluar las similitudes y diferencias entre los métodos de reperfusión actuales en cuanto al riesgo de hemorragia durante la internación y el pronóstico a largo plazo.

Métodos

El trabajo se llevó a cabo en Suecia. Se seleccionaron

15 373 pacientes de diversos centros de salud de ese país, entre 2001 y 2006.

Las complicaciones durante la internación que se consideraron graves para este análisis fueron las hemorragias fatales, las intracraneales o las que requirieron cirugía o transfusiones de sangre. La ICP de rescate luego de una terapia trombolítica fallida se definió como ICP de urgencia realizada dentro de las 12 horas del inicio de la sintomatología. Además, se registró el índice de supervivencia al año luego de la internación inicial.

Resultados

El 93% de los 15 393 pacientes evaluados tuvo un diagnóstico final de IAMEST. En el 7% restante, en que inicialmente se había sospechado un IAMEST, por lo que requerían fibrinólisis, finalmente se arribó al diagnóstico de otras enfermedades cardíacas o angor. Por otra parte, un 20% de los participantes recibió tratamiento fibrinolítico antes de ingresar al centro asistencial. De ellos, el 93% había tenido un verdadero IAMEST.

El 75% de los enfermos fue tratado agentes fibrinolíticos selectivos de la fibrina (alteplasa, reteplasa o tenecteplasa). Además, casi el 75% recibió tratamiento adyuvante con heparina, de los cuales el 57% fue asignado a heparina no fraccionada (HNF) y el resto recibió heparina de bajo peso molecular (HBPM).

En el momento del alta, dentro del grupo de los pacientes sin IAMEST se prescribió aspirina en el 70% de los casos, clopidogrel en el 20% y warfarina, en el 7%. Entre los participantes con IAMEST, se prescribió aspirina en el 90%, clopidogrel en el 33% (a 88% de éstos se les indicó también aspirina) y warfarina en el 6% de ellos.

Se produjeron hemorragias graves durante la internación en el 2.2% de los pacientes con IAMEST y en el 1.3% de los sujetos con otros trastornos. Al tener en cuenta la totalidad de los participantes, se observó un aumento de estos eventos, desde el 1.2% registrado en 2001 hasta un 4% en 2006. Los casos de hemorragia fatal se duplicaron (excepto en 2006) y se cuadruplicó la incidencia de hemorragias intracraneales y hemorragias que requirieron cirugía o transfusiones.

La incidencia de hemorragias durante la internación redujo la indicación de antiagregantes plaquetarios al momento del alta: la prescripción de aspirina pasó del 90% (en pacientes sin hemorragias) al 62% en sujetos con hemorragias (p < 0.001), la de clopidogrel se redujo del 33% al 26% (p = 0.11) y la de warfarina cayó del 6.4% al 3.7% (p = 0.14).

En el análisis univariado del total de los sujetos estudiados, los expertos detectaron que las complicaciones hemorrágicas graves se dieron con mayor frecuencia en los enfermos de mayor edad, en las mujeres, en los que recibían aspirina, clopidogrel o ambos fármacos, en aquellos en quienes se había administrado terapia fibrinolítica antes del ingreso al centro asistencial y en los que tenían hipertensión o insuficiencia renal.

En el análisis multivariado se halló que el riesgo de hemorragias graves durante la internación se duplicó en los pacientes con insuficiencia renal y en los que se encontraban en tratamiento con clopidogrel. Los expertos notaron que el tratamiento con las distintas heparinas no se relacionó con los episodios de sangrado, y que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el uso de HNF y HBPM con respecto a las hemorragias graves (odds ratio [OR]: 0.89; p = 0.405). Por otra parte, se observó que los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV), isquémico o hemorrágico, tenían incluso menor riesgo de presentar hemorragias durante la internación. Además, se calculó que el riesgo de presentar hemorragias graves luego de un tratamiento con fibrinolíticos selectivos en comparación con la terapia con estreptoquinasa arrojó un OR de 1.71 (p = 0.001).

El 16.6% de los pacientes con IAMEST falleció durante el primer año de seguimiento. En aquellos que habían presentado hemorragias graves durante la internación, el riesgo de mortalidad se triplicó en un año. Otros factores predictores de mortalidad fueron la edad, el sexo femenino, la hipertensión, la insuficiencia renal, la insuficiencia cardíaca, la diabetes mellitus, los antecedentes de hemorragias graves, IAM o ACV y el tratamiento con aspirina, clopidogrel o warfarina al momento del ingreso. Los factores que se relacionaron con una disminución de la mortalidad en un año fueron el tratamiento fibrinolítico previo al ingreso, el tratamiento adyuvante con heparina, la IPC de rescate y la indicación de aspirina, clopidogrel o ambas drogas con el alta hospitalaria.

Discusión

Si bien actualmente se recomienda la ICP como primera medida terapéutica ante un IAMEST, el tratamiento con fibrinolíticos es ampliamente utilizado debido a su alta disponibilidad y accesibilidad. Entre 2001 y 2006, los investigadores de Suecia notaron un descenso en el uso de fibrinolíticos y un aumento en el uso de ICP; sin embargo, hallaron un incremento preocupante en el riesgo de hemorragias graves, que ascendieron a más del doble.

Los factores predictores de complicaciones hemorrágicas graves durante la internación inicial luego de un IAMEST fueron el sexo femenino, la edad, la hipertensión, la insuficiencia renal, el tratamiento de base con clopidogrel, la administración previa a la hospitalización de fibrinolíticos y la utilización de drogas selectivas de la fibrina. Los investigadores aducen que el aumento de las tasas de hemorragias hospitalarias podría deberse al incremento de los últimos tres factores en los últimos años.

La antiagregación plaquetaria es el pilar de la terapia antitrombótica en los pacientes con IAMEST. Por esto, los expertos no encuentran una explicación a la falta de asociación entre el tratamiento de base con aspirina al ingreso y el riesgo de hemorragia. Algunos profesionales sugieren que las bajas dosis de aspirina utilizadas con fin antiagregante no son capaces de producir hemorragias graves.

No se halló una relación entre el riesgo de hemorragias y el uso de heparina, ni tampoco diferencias entre el tipo de heparina utilizada.

En otros estudios se determinó que los antecedentes de ACV son un factor de riesgo para complicaciones hemorrágicas, por lo cual se consideran una contraindicación para el tratamiento con fibrinolíticos. Sin embargo, los autores de este trabajo no encontraron una asociación entre ambos trastornos, e incluso en el análisis multivariado detectaron que el antecedente de ACV parece reducir el riesgo de hemorragias. Este hallazgo debe ser tomado con cautela y considerar la posibilidad de que se haya producido un sesgo de selección. En todo caso, deben efectuarse más ensayos para comprobarlo.

Las hemorragias intrahospitalarias resultaron ser factores independientes fuertemente predictores de mortalidad a corto plazo y a largo plazo. La mortalidad a un año se vio triplicada en los pacientes que presentaron esta complicación. Para explicar esta asociación se han postulado numerosas teorías, que incluyen los efectos de la anemia, que resultan en hipoperfusión de los órganos vitales; la activación de las plaquetas, que incrementa el riesgo de trombosis, o el impacto negativo de las transfusiones de sangre.

La indicación de aspirina y clopidogrel al alta se relacionó con una reducción de las tasas de mortalidad a un año. Este tratamiento se prescribió con menor frecuencia en los enfermos que habían tenido hemorragias graves durante la internación, lo cual apoya la hipótesis de que la interrupción de una terapia antitrombótica adecuada se asocia con eventos isquémicos recurrentes y con mayor mortalidad.

El análisis de la fibrinólisis prehospitalaria arrojó resultados divergentes. Por un lado, se asoció con mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas intrahospitalarias y, por otro lado, mejoró las tasas de supervivencia. Los autores sostienen que, si bien es complicado, se debe intentar evaluar la relación entre los beneficios y los posibles daños de este tratamiento.

Algunas limitaciones de este trabajo fueron la baja disponibilidad de los datos sobre el peso corporal de los pacientes (ya que el bajo peso se asocia con mayor riesgo de hemorragias) y la imposibilidad de descartar otros factores que puedan haber influido en el incremento del riesgo de hemorragias.

Conclusiones

Si bien en Suecia el uso de fibrinolíticos cayó entre 2001 y 2006, se halló un aumento en la tasa de hemorragias intrahospitalarias, que podría explicarse por el incremento observado en la administración antes de la internación de terapias fibrinolíticas, la utilización concomitante de tratamientos para la antiagregación plaquetaria y el uso de agentes fibrinolíticos selectivos de la fibrina. Lo preocupante es que las complicaciones hemorrágicas graves podrían alterar el pronóstico de estos pacientes a largo plazo, ya que son un factor altamente predictor de mortalidad futura.

Los autores sugieren la realización de más ensayos clínicos para evaluar los riesgos y beneficios de los nuevos tratamientos disponibles, con respecto a la calidad de vida y el riesgo de mortalidad a corto plazo y a largo plazo en los pacientes que tienen un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología