Recomendaciones Canadienses del Año 2003 para el Tratamiento de la Dislipidemia: Revisiones Necesarias

• AUTOR : Manuel DG, Tanuseputro P, Mustard CA y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The 2003 Canadian Recommendations for Dyslipidemia Management: Revisions Are Needed
• CITA : Canadian Medical Association Journal 172(8):1027-1031, Abr 2005
• MICRO : Con la implementación de estas guías el número de individuos con bajo riesgo de enfermedad coronaria, para el cual se recomendó el tratamiento con estatinas, se incrementó en 10 veces, con un beneficio absoluto muy pequeño y el aumento de los costos, por lo cual es necesaria su revisión.

Introducción

La aplicación de las recomendaciones canadienses de 2003 para la evaluación y tratamiento de la dislipidemia en la práctica clínica, lleva a que una mayor cantidad de personas sea sometida a pesquisa y reciba estatinas. En comparación con las guías del año 2000, las correspondientes a 2003 recomiendan la identificación de más personas con menos factores de riesgo para enfermedad coronaria (EC) y la disminución de los valores lipídicos a lograr con el tratamiento en todos los grupos de riesgo. Estos cambios pueden producir que más individuos reciban tratamiento, con el consiguiente incremento de los costos del sistema de salud canadiense, pero con sólo pequeñas mejoras en los resultados cardiovasculares. La realización de simples revisiones a las nuevas guías puede reducir el número de personas bajo terapia con estatinas y al mismo tiempo evitar más muertes relacionadas con la EC. No hay dudas, dicen los expertos, que las estatinas son eficaces ya que reducen la mortalidad secundaria a EC en un 15% a 30%. Sin embargo, el beneficio absoluto de estas drogas (y el número de personas necesario para tratar [NNT] para lograr un beneficio) varía enormemente, de acuerdo a si los pacientes pertenecen a los grupos de alto, mediano o bajo riesgo de EC. En efecto, en el grupo de bajo riesgo (riesgo de EC a 10 años < 10%) con niveles de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) < 4.5 mmol/l e índice colesterol total/colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (HDLc) < 6 como objetivos terapéuticos, el NNT para evitar una muerte con 5 años de terapia con estatinas es de 9 100. En el grupo de mediano riesgo (riesgo a 10 años de EC 11-19%) con valores de LDLc < 3.5 mmol/l e índice colesterol total/HDLc < 5 como objetivos terapéuticos, el NNT para evitar una muerte con 5 años de tratamiento con estatinas es de 150. Y en el de alto riesgo (riesgo de EC a 10 años > 20% o antecedentes de diabetes o enfermedad aterosclerótica) con valores de LDLc < 2.5 mmol/l e índice colesterol total/HDLc < 4 como objetivos terapéuticos, el NNT para evitar una muerte con 5 años de terapia con estatinas es de 36. Por ende, bajo las recomendaciones de 2003, las personas pertenecientes al grupo de bajo riesgo deberán recibir tratamiento con estatinas por muchos años, con sólo reducciones muy pequeñas en el número de eventos cardiovasculares. En este artículo, se analizaron los datos de la encuesta de salud cardiovascular canadiense (Canadian Heart Health Survey, [CHHS]) para estimar la manera en que las revisiones de las guías de 2003 podrían influir en la población canadiense en cuanto al número de personas sometidas a pesquisa y en las cuales se recomienda tratamiento con estatinas.

Métodos

Se utilizaron los datos del CHHS para identificar el porcentaje de personas entre 18 y 74 años que respondieron la encuesta, elegibles para pesquisa según las guías tanto del año 2000 como del 2003 y obtener información sobre el perfil lipídico, el hábito de fumar y los valores de presión arterial. Mediante estos datos se pudieron determinar los grupos de riesgo de EC a 10 años (bajo, mediano y alto) mediante el sistema de puntuación de riesgo de Framingham. Dado que este sistema se aplica sólo a personas sin factores conocidos de enfermedad cardiovascular, en aquellos con patología cardiovascular preexistente se estimó la probabilidad de padecer un evento coronario por medio de las tasas de EC a 10 años, específicas por edad de una cohorte de pacientes de Ontario de entre 18 y 74 años internados por enfermedad cardiovascular entre 1988 y 1992. Luego se evaluó el impacto sobre la salud de las guías de los años 2000 y 2003 en la población canadiense en cuanto al número de eventos coronarios potencialmente prevenibles y el NNT para evitar un evento coronario con la terapia con estatinas. El NNT para prevenir un evento coronario se calculó como 1 sobre el riesgo basal absoluto de las personas bajo tratamiento en los grupos de riesgo de cada guía multiplicado por la efectividad relativa de las estatinas (asumida como una constante de 24% para todos los grupos de riesgo y resultados). Las guías definieron los grupos de bajo riesgo como aquellos con un riesgo basal a 10 años de EC menor del 10% en las correspondientes al año 2000 y de 10% o menos en las de 2003. El número de muertes potencialmente evitables en cada grupo de riesgo se calculó mediante la división del número total de individuos en cada grupo de riesgo por el NNT en cada grupo.

Resultados

Con la población canadiense de entre 18 y 74 años de 1992 como grupo de referencia, el número de personas a las cuales se les indicó una estatina aumentó en un 27%, de 2 millones con las guías del año 2000 a 2.53 millones con las de 2003. Casi la totalidad de este incremento correspondió a los pacientes en la categoría de bajo riesgo. El número de individuos en el grupo de bajo riesgo para el cual se recomendó el tratamiento con estatinas, ante el fracaso de las modificaciones en el estilo de vida para el logro de los objetivos en el perfil lipídico, se incrementó en 10 veces, de 61 000 a 595 000, con respecto a las guías del año 2000. El beneficio relativo de la terapia con estatinas para muchas de las personas en la categoría de bajo riesgo fue muy pequeño. El NNT a 5 años para evitar una muerte secundaria a EC en el grupo de bajo riesgo a los que se les recomendó tratamiento con estatinas (n = 595 000) sería de 1 550. Por el contrario, según los datos del CHHS, aproximadamente el 12.5% (193 000 de 1 543 000) de los individuos en el grupo de alto riesgo con bajos niveles de LDLc, para quienes las guías de 2003 no recomiendan terapia con estatinas, se beneficiaría con este tratamiento según propone el estudio Heart Protection, ya que según las estimaciones, el NNT a 5 años para evitar una muerte es 10 veces más favorable para el grupo de alto riesgo que para la categoría de bajo riesgo (141 versus 1 550). Según estos cálculos, si se modificasen las guías de 2003 para recomendar la terapia con estatinas a las personas de alto riesgo en lugar de a las de bajo riesgo, podrían evitarse más de 1 010 muertes a 5 años y 398 000 individuos menos (2.5% de la población total) recibirían tratamiento. En Canadá la prescripción de estatinas aumentó en más de 3 veces entre 1996 y 2000, a 11 millones de prescripciones con un costo anual de $ 1.1 billones. Si se considera el incremento del 27% si se siguen las recomendaciones de las guías del año 2003, habría un costo adicional de $ 250 millones por año. Por otro lado, si se recomienda el tratamiento con estatinas para todas las personas con alto riesgo de EC, en lugar de para aquellas con bajo riesgo, el número de individuos que recibiría estatinas se reduciría en un 16% y se evitarían más muertes. Si se aplicase el enfoque recomendado en Nueva Zelanda (tratamiento con estatinas para todas las personas con antecedentes de EC o un riesgo de mortalidad a 10 años secundaria a EC mayor del 15%) la eficiencia sería aun mayor, ya que resultaría en la prevención de más muertes por EC, con un 37% menos de personas bajo terapia, y en un ahorro de $ 100 millones en comparación con las guías actuales de 2003.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que las estimaciones realizadas tienen consecuencias para los pacientes, médicos clínicos, los sistemas de salud y todos aquellos interesados en la salud de la población. Los beneficios absolutos muy pequeños asociados con la terapia con estatinas en las personas con bajo riesgo de EC, destacan la importancia de informar a estos individuos sobre los riesgos y beneficios absolutos del tratamiento. Este análisis refuerza la importancia de recomendar a los médicos la necesidad de terapia con estatinas en los pacientes de alto riesgo, ya que son los que obtendrán mayores beneficios. Aun las personas de alto riesgo con bajos niveles de LDLc, para las cuales las guías de 2003 no recomiendan tratamiento, deben considerarse para la terapia con estatinas. Es importante recordar que si una droga demostró ser eficaz en los pacientes de alto riesgo, también lo será en aquellos de bajo riesgo, pero los beneficios absolutos y la rentabilidad serán casi siempre más bajos. El análisis de los costos para el paciente y para la sociedad de la terapia con estatinas en las personas con bajo riesgo de EC, sugiere que las erogaciones monetarias serían mejor invertidas en otros usos. La incorporación de la información sobre los beneficios absolutos y la rentabilidad del tratamiento con estatinas en las guías de dislipidemia, como lo hicieron las correspondientes a Nueva Zelanda o de Europa, permitirá ampliar el debate acerca de quiénes deberían recibir esta terapia. El análisis presentado en este artículo muestra que la estimación de los beneficios absolutos y la rentabilidad puede mejorar las guías terapéuticas al permitir identificar más claramente a quienes obtendrán mayores beneficios con el tratamiento. Los autores de este análisis recomiendan a los redactores de las guías canadienses sobre dislipidemia de 2003 la inclusión de medidas de beneficios absolutos, la evaluación de las consecuencias económicas de las recomendaciones actuales y su revisión.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica