El Antecedente de Fibrilación Auricular Familiar se Asocia con Incremento en el Riesgo de este Trastorno

• AUTOR : Lubitz SA, Yin X, Benjamin EJ y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association between Familial Atrial Fibrillation and Risk of New-Onset Atrial Fibrillation
• CITA : JAMA 304(20):2263-2269, Nov 2010
• MICRO : La fibrilación auricular familiar prematura se asoció con un incremento ligero en la exactitud de la predicción en comparación con los factores tradicionales de riesgo.

Introducción

El componente hereditario de la fibrilación auricular (FA) ha sido demostrado y es sabido que existen variantes genéticas que aumentan el riesgo para esta enfermedad. Sin embargo, el papel de la incidencia familiar a través de las generaciones, y dentro de éstas, no ha recibido mayor interés. Hasta el momento se desconoce la asociación entre FA familiar y riesgo para FA y, aunque éste parece ser mayor en los pacientes con familiares que tuvieron un comienzo temprano de la enfermedad, la magnitud del riesgo atribuible a la FA familiar no ha sido esclarecida. No obstante, se ha comprobado que su presencia en los padres confiere un riesgo independiente de otros factores de riesgo.

De todos modos, la FA familiar no ha sido formalmente estudiada como factor de riesgo para FA. Recientemente, los investigadores del ensayo Framingham han elaborado un puntaje de riesgo clínico para predecir la FA, pero el componente familiar no ha sido incorporado como factor de riesgo potencial. Por lo tanto, los autores del presente estudio propusieron evaluar la asociación entre incidencia de FA en familiares de primer grado y riesgo para FA. Según la hipótesis de la investigación, la presencia del componente familiar permitiría mejorar la predicción para FA de comienzo reciente.

Métodos

El estudio Framingham fue un ensayo de cohorte y prospectivo que comenzó en 1948. Los autores del presente ensayo identificaron todos los pacientes que habían participado en el Framingham, que tuvieran una edad mínima de 30 años al ser enrolados y no presentaran FA al comienzo de la investigación. A su vez, todos los individuos debían tener al menos padre o madre o un hermano o una hermana como participante. El seguimiento se llevó a cabo hasta el 31 de diciembre de 2007.

Se consideró que un paciente tenía FA ante la presencia de aleteo auricular o FA en al menos un electrocardiograma obtenido en una consulta, en una monitorización con Holter o si constaba en su historia clínica. Se definió FA familiar a la presencia de FA en un pariente de primer grado antes del examen con el que se inició el período de seguimiento, que fue de 8 años. La FA familiar fue determinada como prematura cuando su aparición se detectó antes de que este pariente de primer grado tuviera 65 años.

Además del componente familiar se incluyeron los siguientes factores de riesgo para FA: edad, sexo, índice de masa corporal, presión arterial sistólica, tratamiento para hipertensión, intervalo PR, soplo cardíaco significativo e insuficiencia cardíaca.

Como resultado principal se evaluó el incremento en el valor predictivo del modelo de riesgo para FA de comienzo reciente al incorporarle distintas características de la FA familiar (FA familiar de cualquier tipo, FA familiar prematura, número de parientes afectados y menor edad de comienzo en un pariente).

Resultados

El análisis de los resultados incluyó 11 971 pacientes. La edad promedio al momento de ser examinados fue de 53.9 años; el 54% eran mujeres. La FA se presentó en 440 participantes durante el período de seguimiento de 8 años.

El número de parientes de primer grado analizados por participante varió entre 1 y 10, con una media de 3. Se observó FA familiar en 1 185 pacientes (26.8%) y FA familiar prematura en 351 pacientes (7.9%). De los 2 393 exámenes de comienzo, en los cuales la FA estaba presente, las fuentes incluyeron el padre en 1 163 casos, la madre en 1 068 casos y los hermanos en 404 casos. La suma excedió el número de participantes con FA familiar dado que varios parientes afectados contribuyeron a la FA familiar de un individuo en particular. Entre los participantes con FA familiar, el número de parientes afectados varió entre 1 y 5, con una media de 1. Aproximadamente, el 98% de los pacientes con FA familiar tenía 2 parientes afectados o menos.

Claramente, la FA se originó con mayor frecuencia en los participantes que tenían antecedentes familiares de FA respecto de aquellos que no los tenían, con tasas absolutas no ajustadas para este evento de 5.8% y 3.1%, respectivamente. La FA familiar se asoció con FA de comienzo reciente en modelos ajustados para sexo y edad, y esta vinculación se mantuvo aun luego de un ajuste multivariado. La presencia de variables genéticas relacionadas con FA tampoco alteró significativamente la asociación mencionada. De igual forma, el efecto estimado para la FA familiar no se modificó al utilizar el modelo de predicción de riesgo original para FA, ni cuando se incluyó en el modelo la diabetes mellitus, otra condición hereditaria relacionada con FA.

Además, se observó un incremento lineal en el riesgo de FA a menor edad del familiar afectado más joven. La FA familiar prematura se asoció con FA prematura de comienzo reciente luego del análisis multivariado.

Si bien todas las características de la FA familiar analizadas en este estudio demostraron mejorar la predicción de riesgo para FA en comparación con los factores tradicionales de riesgo, se observó una mejoría de mayor magnitud en el caso de la FA familiar prematura.

Discusión

Los resultados del presente estudio indicaron una asociación entre FA en familiares de primer grado y riesgo de FA de comienzo reciente en 4 421 personas de ascendencia europea. La FA familiar se asoció con la aparición de nuevos casos de FA luego de un ajuste multivariado de los factores de riesgo comúnmente aceptados para esta enfermedad, entre los que se incluyeron las variantes genéticas. La consideración de la FA familiar, especialmente la de comienzo prematuro, mejoró la predicción de FA de comienzo reciente más allá de los factores convencionales de riesgo para FA.

Estos hallazgos apoyan la información derivada de estudios previos. La observación de que el riesgo de FA se relaciona inversamente con la edad en la cual se presenta esta arritmia en un familiar de primer grado concuerda con investigaciones anteriores que notificaron un incremento del riesgo para FA en personas con parientes afectados antes de los 60 años o con padres afectados antes de los 75 años. El presente estudio demostró, además, que el riesgo estimado disminuye con el incremento de la edad del familiar afectado y que este riesgo se asocia con el aumento en el número de familiares de primer grado afectados. A su vez, la presencia de FA en hermanos confiere un riesgo de magnitud similar que la de los padres.

El 40% de incremento estimado en el riesgo para FA de comienzo reciente, asociado con FA familiar, no se atenuó luego del ajuste para factores tradicionales de riesgo ni variantes genéticas, lo cual demostró que el riesgo asociado con FA familiar no estaría mediado por factores conocidos de riesgo. Estos resultados justifican los esfuerzos futuros para identificar nuevas variantes genéticas, factores ambientales no controlados o interacciones entre factores genéticos y ambientales que puedan estar involucrados en la patogénesis de la FA.

Por lo tanto, la FA familiar mejora la discriminación del riesgo para FA, especialmente cuando se tiene en cuenta la edad de comienzo. De hecho, la FA familiar prematura permite una mejor discriminación del riesgo que la presencia de cualquier otro tipo de FA familiar. Sin embargo, la elección de la edad de 65 años o menos para definir la FA familiar prematura podría no ser el límite óptimo. Los autores señalan que debería llevarse a cabo un análisis sistemático de varias definiciones para FA familiar prematura que se base en distintas edades y en la variación por sexo, para lo cual debería emplearse una muestra de mayor tamaño que la utilizada en el presente estudio.

Como fortaleza principal, los autores destacan que se trató de un estudio multigeneracional, lo cual les ha permitido examinar la presencia de FA documentadas dentro de cada familia. Por el contrario, la exactitud y confiabilidad de la información habrían sido menores si ésta hubiera sido suministrada por los propios participantes según su conocimiento de la historia familiar.

Por último, los investigadores reconocen varias limitaciones del estudio: primero, se trató de una única muestra de población con ascendencia europea, por lo que los resultados podrían no ser extensivos a otras poblaciones. Segundo, no todos los miembros de las familias participaron del estudio Framingham, por lo que los integrantes no incluidos en el análisis podrían haber causado un sesgo en los resultados. Sin embargo, se considera que la falta de participación de algunos familiares ha sido aleatoria, por lo que es improbable que resulte en un sesgo significativo. Tercero, podría haber susceptibilidad genética asociada con otros locus que no han sido incluidos en el examen genético empleado para el presente estudio. Cuarto, parecen necesarias muestras de mayor tamaño para evaluar si existe una diferencia en el riesgo conferido por la FA materna o por la FA paterna. Quinto, podría haber asociación entre riesgo para FA y familiares más allá del primer grado, pero se decidió evaluar sólo los familiares de primer grado, ya que esto resulta más práctico para el ámbito clínico. Sexto, si bien el modelo de riesgo utilizado incluyó presión arterial sistólica y tratamiento para hipertensión, no está claro hasta qué punto el tratamiento antihipertensivo eficaz durante el período de seguimiento pudo haber alterado el riesgo para FA.

Conclusión

En la muestra analizada, la presencia de FA en familiares de primer grado se asoció con un incremento en el riesgo para FA luego del ajuste de factores conocidos de riesgo y variantes genéticas. La evaluación de la FA familiar mejora levemente la predicción de riesgo más allá de los factores tradicionales de riesgo, especialmente cuando la FA familiar surge prematuramente. Deberían llevarse a cabo más estudios a fin de identificar los factores que median la asociación entre FA familiar y riesgo para FA, explorar la relación entre FA familiar prematura y la predicción del riesgo y determinar si la incorporación de variantes genéticas al modelo de predicción de FA es capaz de mejorar sus resultados.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología