La Agregación Plaquetaria Periférica no Refleja el Comportamiento Local en los Pacientes con Aterosclerosis Coronaria

• AUTOR : Cabrales J, Echeverri D, Corzo O, Pineda M
• TITULO ORIGINAL : Diferencias en la Agregación Plaquetaria de Sangre Coronaria y Periférica de Pacientes con Enfermedad Coronaria. Implicaciones Clínicas
• CITA : Revista Colombiana de Cardiología 17(6):255-264, Nov 2010
• MICRO : Debido a que no se eliminó el riesgo de los fenómenos isquémicos a pesar de la existencia de la terapia antiagregante, los autores investigaron la presencia de factores locales en la sangre proveniente del miocardio en los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria.

Introducción

xLos fenómenos trombóticos vinculados con los ateromas son el resultado de una interacción compleja de factores. Casi la totalidad de los infartos que cursan con elevación del segmento ST y hasta el 75% de los que no la presentan tienen trombos detectables por angiografía. La trombosis puede originarse en placas ateroscleróticas no obstructivas o bien vulnerables, que favorecen la expresión de los factores protrombóticos. La activación plaquetaria colabora con la formación y la expansión del trombo, las que serían inhibidas por los fármacos antiagregantes plaquetarios (FAP). Entre las plaquetas y las paredes vasculares existe un equilibrio que evita la trombosis, que se rompe ante la disfunción endotelial y las alteraciones del flujo circulatorio, debido a factores trombogénicos sistémicos. Todo procedimiento de intervención mecánica por vía percutánea en las arterias coronarias induce un trauma vascular y, potencialmente, trombosis.

Las arterias coronarias presentan características que facilitan los eventos trombóticos, lo que fue demostrado en distintos ensayos en los que, para reducir éstos en forma significativa en los pacientes de alto riesgo, fue necesario duplicar la antiagregación. La doble terapia antiagregante con clopidogrel y aspirina permite evitar estas complicaciones trombóticas; a pesar de ella, éstas siguen apareciendo. Distintos estudios demostraron la existencia de una respuesta insuficiente a este tratamiento asociada con la recurrencia de los eventos trombóticos. Los autores proponen que habría condiciones locales del microambiente dentro de la circulación coronaria que no se reflejan en los estudios de agregación y de coagulación habituales.

El objetivo de este trabajo fue evaluar las diferencias en la agregación plaquetaria (AP) de sangre venosa coronaria y sangre venosa periférica en los pacientes con enfermedad coronaria grave.

Materiales y métodos

Los expertos realizaron un trabajo sobre una cohorte de individuos > 30 años con diagnóstico angiográfico de enfermedad coronaria grave (> 70% de obstrucción). Se excluyeron los pacientes que recibían infusión de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa en el momento del estudio, con plaquetopenia < 100 000/mm3, con hematocrito < 35% o > 50% o aquellos de los que fue imposible obtener muestras de sangre por dificultades técnicas en el cateterismo selectivo del seno coronario. Antes de realizar cualquier intervención terapéutica sobre el árbol coronario o de la administración de anticoagulantes se efectuó una punción venosa femoral y se canuló el seno coronario con catéter diagnóstico tipo JR4, MP2 o AL2, lo que se confirmó por imágenes; de esta forma se obtuvieron muestras de sangre venosa proveniente del miocardio y de sangre periférica. La AP se cuantificó mediante agregometría por absorbancia estimulada por 10 μM de ADP, 10 μg de colαgeno, 300 μM de epinefrina y 5 mg de αcido araquidónico.

El análisis estadístico se realizó mediante las pruebas de regresión lineal, de Student y de Mann-Whitney.

Resultados

Se reclutaron 32 participantes (69% varones), con una edad promedio de 65 ± 10 años; el 31% tenía enfermedad coronaria estable y el 69%, inestable. Los autores destacan la elevada prevalencia de dislipidemia (93%) e hipertensión arterial (90%) en esta cohorte. El 90% de los participantes recibía inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y el 75%, beta bloqueantes. Además, el 88% estaba tratado con estatinas, el 72% con omeprazol y el 3% con bloqueantes de los canales de calcio. Estos agentes pueden reducir la eficacia del clopidogrel. Ninguno de los individuos recibió heparina antes de la toma de muestras. El día previo al estudio, en el 93% de los pacientes se había indicado aspirina y en el 78%, clopidogrel.

La AP en sangre del seno coronario fue mayor con todos los agonistas empleados que la de la sangre periférica: ADP, 61.8% frente a 53.4% (p = 0.001); ácido araquidónico, 15.1% frente a 13.8% (p = 0.48); colágeno, 72.6% frente a 69.2% (p = 0.048) y adrenalina, 58.0% frente a 51.6% (p = 0.01). Los pacientes con enfermedad coronaria estable presentaron mayor AP con ADP en el seno coronario: 58.5% en comparación con 49.2% (p = 0.001); no se verificaron diferencias en los individuos con enfermedad coronaria inestable. La resistencia a la aspirina fue similar en ambos grupos; sin embargo, la resistencia al clopidogrel fue mayor en el seno coronario (56% frente a 48%), si bien no resultó estadísticamente significativa.

Discusión

Los autores afirman que demostraron diferencias significativas en el resultado de la AP ante el estímulo con diferentes agonistas en la sangre proveniente del seno coronario y de la circulación periférica en los pacientes con enfermedad coronaria grave, lo que prueba la importancia de las placas ateroscleróticas en el fenómeno de activación plaquetaria. En su opinión, esto disminuye la respuesta local a los FAP y consideran que se debe lograr una inhibición adecuada de la AP a nivel coronario.

Señalan que la toma de muestras de sangre del seno coronario no es un procedimiento de rutina debido a las dificultades técnicas y a su morbilidad potencial; no obstante, consideran que se requieren más estudios para evaluar el nivel de respuesta adecuada a los FAP. Las diferencias en la AP estarían influenciadas por distintos factores, entre los cuales postulan la presencia de obstrucciones coronarias que alteran el flujo laminar en las arterias epicárdicas, hecho que facilita la activación plaquetaria. Sin embargo, advierten que esto no puede demostrarse en este trabajo, ya que no obtuvieron muestras de personas sin enfermedad coronaria obstructiva. Además, se ha descrito que la sangre del seno coronario presenta niveles elevados de catecolaminas, las cuales se comportan como agonistas plaquetarios. Aun así, destacan que la superficie de la placa de ateroma podría ser responsable de las diferencias observadas en la AP en respuesta al ADP de la sangre proveniente de los participantes con síndrome coronario agudo, que presentaron mayor AP y menor respuesta a los FAP, lo que favorece el fenómeno trombótico. Asimismo, consideran que este hallazgo avala las observaciones de otros ensayos clínicos previos (CURE, PCI CURE y CHARISMA) en los que no se verificaron beneficios en el uso del clopidogrel para la prevención primaria.

Los autores enfatizan la importancia de la indicación precoz del esquema de antiagregación con aspirina y clopidogrel en los sujetos con síndrome coronario agudo para limitar el daño e inhibir los factores protrombóticos, ya que está establecido que la antiagregación adecuada es un factor pronóstico para estos pacientes. Proponen la realización de terapias antiagregantes locales y sistémicas, como la administración de abciximab en las arterias coronarias durante el cateterismo, lo que podría reducir la extensión del infarto y resolver la elevación del segmento ST antes de la aplicación de los dispositivos endovasculares.

En este trabajo comprobaron que la resistencia al clopidogrel fue superior a la señalada en la bibliografía, tanto en la sangre periférica como en la proveniente del seno coronario. No obstante, advierten que las muestras provienen de una cohorte de individuos con enfermedad coronaria grave, que reciben otros fármacos capaces de disminuir el efecto del clopidogrel, como las estatinas, el omeprazol y los bloqueantes de los canales de calcio. Estos medicamentos forman parte del tratamiento habitual de estos pacientes y no pueden suspenderse antes del estudio. Por estos motivos, los expertos señalan que sus hallazgos sólo pueden extrapolarse a las poblaciones de alto riesgo. Asimismo, advierten la carencia de un grupo control sin enfermedad coronaria; no obstante, consideran que no es ético, ni una práctica habitual, realizar este tipo de estudios invasivos en la población sana.

Conclusiones

Los autores concluyen que la AP es mayor en la sangre obtenida del seno coronario que en la sangre periférica, y que la diferencia es mayor en los pacientes con enfermedad coronaria inestable. Además, comprobaron que, en los pacientes con enfermedad coronaria que compromete múltiples vasos, la medición de los niveles de AP periférica no revela la situación real en el microambiente coronario, por lo que consideran que en estos casos deberían establecerse nuevos criterios acerca de los niveles óptimos de antiagregación.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología