La Detección de Esteatosis Hepática no Alcohólica no es Suficiente para Establecer Mayor Riesgo Cardiovascular v

• AUTOR : Ghouri N, Preiss D, Sattar N
• TITULO ORIGINAL : Liver Enzymes, Nonalcoholic Fatty Liver Disease, and Incident Cardiovascular Disease: A Narrative Review and Clinical Perspective of Prospective Data
• CITA : Hepatology 52(3):1156-1161, Sep 2010
• MICRO : El presente estudio determinó que si bien la presencia de esteatosis hepática no alcohólica es suficiente para pesquisar la presencia de diabetes, no alcanza por sí misma para establecer un estado de mayor riesgo cardiovascular.

Introducción

Los datos que sugieren que la esteatosis hepática no alcohólica (EHNA) podría cumplir un papel en la patogénesis de la diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) y que las enzimas hepáticas, al igual que las imágenes, podrían predecir el riesgo de diabetes son cada vez cada vez mayores. También es de interés el posible vínculo entre la EHNA y el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).

Si los cambios desfavorables en las enzimas hepáticas y el contenido graso del hígado se asociaran con DBT2 e hipertensión, ambos factores de riesgo conocidos de ECV, entonces podría esperarse que los aumentos de las enzimas hepáticas y de la grasa hepática señalen un aumento en el riesgo de ECV. Sin embargo, al respecto, la información no fue consistente.

En esta revisión, los autores evaluaron los datos de estudios prospectivos y de metanálisis recientes que investigaron las asociaciones entre los marcadores de EHNA, como los niveles de alanina aminotransferasa (ALT), gamma glutamil transpeptidasa (GGT) y la EHNA diagnosticada por imágenes e histología, y la ECV.

Esteatosis y diabetes

Numerosos datos vinculan los niveles de las enzimas ALT y GGT, que se correlacionan con esteatosis hepática, con la diabetes. Un metanálisis reciente demostró que 1 U/l más de ALT se asocia con un hazard ratio (HR) de 1.85 y que a 1 U/l más de GGT le corresponde un HR de 1.92, luego de ajustar estadísticamente por los factores principales de riesgo para diabetes. Sin bien se tuvieron en cuenta los factores característicos de riesgo (edad, sexo, índice de masa corporal, tabaquismo, ingesta de alcohol), no se ajustó por otras variables como actividad física, antecedentes familiares de diabetes, colesterol, sensibilidad a la insulina y glucemia en ayunas. De los datos referidos a las imágenes se estableció que el riesgo relativo de DBT2 asociada al comparar la EHNA discreta con la ausencia de esta enfermedad fue de 2.52.

Con respecto a los mecanismos, no se sabe bien si la EHNA causa disfunción metabólica o si la ésta es responsable de la acumulación intrahepática de triglicéridos, o ambas. Estas observaciones, por lo tanto, son suficientes para establecer que los pacientes con EHNA o con aumento de enzimas indicadoras de esta enfermedad sin diabetes conocida deben ser sometidos a una pesquisa de diabetes, a la vez que se les debería aconsejar acerca del estilo de vida, como aumentar la actividad física y la ingesta de fibras, dos estrategias que permiten disminuir el riesgo de diabetes, la magnitud de la esteatosis y los marcadores asociados.

Esteatosis hepática y eventos cardiovasculares

Los datos publicados hasta el momento que vinculan la EHNA con el riesgo de eventos cardiovasculares asociados son escasos, en particular en relación con las formas leves o asintomáticas de la enfermedad. Si bien, sobre la base de datos prospectivos de 13 estudios, una revisión reciente concluyó que la EHNA se vincula de manera independiente con el riesgo de ECV, la fortaleza de estos datos es reducida.

Respecto de la GGT, un metanálisis evaluó datos de cohortes de 10 estudios en los que se encontró que 1 U/l más en el nivel de GGT se asocia con un 20% de aumento en el riesgo de enfermedad coronaria, un 54% de incremento en el riesgo de infarto y un 34% de aumento en el riesgo de enfermedad coronaria e infarto combinados. Fue notorio que el HR ajustado fue similar en el subgrupo de individuos no bebedores.

Otro estudio prospectivo de 24 años que incluyó 6 997 sujetos varones sin antecedente de DBT2 y ECV demostró que los valores basales de la GGT se asociaron de forma positiva con mayor riesgo de eventos coronarios fatales, infartos y mortalidad por enfermedad coronaria luego de ajustar por los factores conocidos de riesgo. El riesgo relativo ajustado de mortalidad por ECV, al comparar el cuartil más alto de GGT con el más bajo, fue de 1.40. Más allá de las asociaciones con medidas basales, un estudio longitudinal de 10.2 años en 76 113 hombres austríacos informó una relación entre los aumentos de los niveles iniciales de GGT con mortalidad por ECV.

Con respecto a la edad, la influencia de ésta se hace notoria al observar estas asociaciones con más detalle. Un estudio jerarquizado de casos y controles demostró que la vinculación de valores altos de GGT con mortalidad de causa cardiovascular se hace más evidente en sujetos jóvenes. En cuanto al valor de GGT como predictor, sólo un estudio pudo concluir que, si bien la GGT mejoró la predicción de mortalidad coronaria y por ECV, el área bajo la curva de mortalidad por ECV aumentó sólo de 0.725 a 0.759.

En relación con la ALT, si bien ésta se relaciona bien con el riesgo de diabetes, al igual que la GGT, su asociación con el riesgo de eventos cardiovasculares parece ser débil. Un metanálisis encontró que, mientras la GGT se vincula claramente con el riesgo de ECV, la ALT no lo hace. Los datos provenientes de otro estudio mostraron que un aumento de una desviación estándar del nivel basal de ALT se relacionó con mayor riesgo de ECV luego de 20 años de seguimiento, pero esto se atenúa en los modelos de ajuste multivariado. Otro ensayo controló 980 sujetos con diagnóstico presuntivo de EHNA (basado en la elevación de la ALT) y 6 594 individuos sin diagnóstico presuntivo de esta enfermedad durante un promedio de 8.7 años. La mortalidad general por ECV no aumentó significativamente en el grupo de EHNA posible. Sin embargo, un análisis de subgrupos demostró que la mortalidad por ECV sí aumentó en el grupo etario de 45 a 54 años luego de ajustar por la edad, el sexo, la raza, la presión arterial, la circunferencia abdominal, el colesterol total, el colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad, el nivel de triglicéridos, el tabaquismo, la diabetes y otras variables.

Parece que la relación lineal propuesta entre la ALT y la ECV es debatible, mientras otros trabajos demostraron recientemente que la ALT podría incluso mostrar una asociación con forma de U con la mortalidad total, de manera que la vinculación con eventos cardiovasculares se verificaría tanto para niveles altos como bajos de ALT. La razón por la cual la GGT se relaciona de forma más contundente que la ALT con la ECV no está muy clara. Se sugiere que los niveles de GGT podrían reflejar procesos relevantes de la aterogénesis, pero se necesitarán más investigaciones que evalúen esta posibilidad.

Los estudios por imágenes del hígado constituyen un método más confiable para diagnosticar EHNA que la elevación de las enzimas hepáticas (sensibilidad del 89% y especificidad del 94% para las imágenes). De un total de 5 estudios, 2 de ellos se efectuaron en sujetos con DBT2 de la misma cohorte. El primero fue un estudio jerarquizado de casos y controles de riesgo de ECV, en el que se realizó un seguimiento a 5 años y se registró aumento del riesgo de eventos vasculares luego de ajustar por factores de riesgo como síndrome metabólico. El segundo informó datos similares. De los 3 estudios restantes, sólo uno tuvo resultados importantes: de 1 221 sujetos, 231 tenían esteatosis simple; en estos últimos, la incidencia de ECV fue mayor. Si bien el análisis multivariado indicó que la EHNA predecía la aparición de ECV independientemente de los factores convencionales de riesgo, el intervalo de confianza fue demasiado amplio.

También se llevó a cabo un estudio que evaluó la asociación de GGT con mortalidad y si la determinación de esteatosis hepática detectada por ecografía reforzaba esa relación. Nuevamente, la interpretación clínica fue limitada debido a la falta de ajuste por los factores conocidos de riesgo de ECV.

Pocos ensayos prospectivos basan en el diagnóstico de EHNA realizado por biopsia hepática como método de referencia; de ellos, sólo 2 demostraron mayor mortalidad por esteatosis simple. Del resto de los estudios, uno incluyó 132 sujetos durante un promedio de 12.7 años. De 45 muertes, 9 estuvieron relacionadas con ECV (en segundo lugar, como causa, junto con la cirrosis hepática; la primera fueron las neoplasias), aunque no se consideraron otros factores de riesgo de ECV y no hubo grupo control para establecer cálculos de riesgo. En general, las otras investigaciones brindaron resultados similares; sin embargo, el problema en todos ellos fue, en primer lugar, el tamaño pequeño de la muestra y, en segundo lugar, el fracaso en establecer hasta qué punto el mayor riesgo de ECV se debe o no a los factores conocidos de riesgo.

Conclusiones

Los autores señalan que existe una fuerte asociación entre los mayores niveles de GGT, incluso dentro del rango normal, y los eventos cardiovasculares esporádicos, si bien la edad tiene una influencia importante, al ser esa relación mucho más notoria en adultos jóvenes. Sin embargo, no hay datos suficientes que permitan sugerir que la GGT puede sumar información adicional en la predicción del riesgo de ECV.

Respecto de la EHNA informada por imágenes, los datos actuales no son congruentes y no permiten considerar la totalidad de los factores de confusión debido al tipo de diseño de los estudios. A pesar de los ajustes realizados, se incluyeron variables débiles como el síndrome metabólico, en lugar de tener en cuenta la lista completa de factores establecidos de riesgo para ECV, empleada en la práctica habitual.

Los autores concluyen que el diagnóstico de EHNA (o el aumento de las enzimas hepáticas) no alcanza para establecer un mayor riesgo de ECV. Por el contrario, la presencia de EHNA debería ser una indicación clara para pesquisar diabetes. Los datos que permiten inferir la necesidad de realizar la detección sistemática de riesgo cardiovascular a partir de la presencia de EHNA son poco firmes, por lo que se recomienda que la valoración del riesgo se efectúe de acuerdo con la medición de los factores de riesgo ya establecidos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología