Vitamina B12, Homocisteína y Placa Carotídea en la Era de la Fortificación con Acido Fólico de Productos de Granos de Cereales Enriquecidos

• AUTOR : Robertson J, Iemolo F, Stabler SP y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Vitamin B12, Homocysteine and Carotid Plaque in the Era of Folic Acid Fortification of Enriched Cereal Grain Products
• CITA : Canadian Medical Association Journal 172(12):1569-1573, Jun 2005
• MICRO : En ausencia de déficit de ácido fólico, los bajos niveles séricos de vitamina B12 constituyen un importante determinante del aumento del nivel de homocisteína y del área de placa carotídea.

Introducción

Los niveles plasmáticos elevados de homocisteína constituyen un fuerte factor de riesgo independiente de sufrir ictus o infarto de miocardio. Los mecanismos por los que la homocisteína podría provocar lesión vascular comprenden propensión a la trombosis y deterioro de la trombolisis, aumento de la producción de peróxido de hidrógeno, disfunción endotelial y aumento de la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad y lipoproteína Lp(a).

En 1996, se introdujeron en los EE.UU. los productos de granos de cereal fortificados con ácido fólico y, desde 1998, esta fortificación es obligatoria. Esto ha reducido el número de defectos del tubo neural a la mitad pero ha tenido poco impacto sobre la mortalidad cardiovascular.

El área de placa carotídea es un importante predictor de eventos cardiovasculares y se asocia con altos niveles de homocisteína, que puede resultar de una ingestión inadecuada de folato y vitamina B12. Ahora que la fortificación con ácido fólico se ha generalizado, la vitamina B12 constituye un importante determinante de los niveles de homocisteína.

Los autores realizaron un estudio para determinar la prevalencia de bajos niveles séricos de vitamina B12 y su relación con los niveles de homocisteína y el área de placa carotídea en pacientes derivados para tratamiento de enfermedad vascular desde la implementación de la fortificación con ácido fólico de los productos de grano enriquecidos.

Métodos

Los participantes fueron pacientes consecutivos incluidos entre 1998 y 2002. Del total, 421 pacientes contaron con datos completos, que incluyeron medición del área de placa carotídea, niveles séricos de vitamina B12, niveles plasmáticos de homocisteína, presión arterial, tabaquismo, niveles séricos de colesterol, de triglicéridos, de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad y cálculo de nivel de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad. El ácido metilmalónico sérico, el indicador metabólico específico de la deficiencia de vitamina B12, fue medido en los últimos 50 pacientes incluidos en el estudio. Por su parte, la placa carotídea fue calculada con ecografía dúplex de alta resolución y definida como el engrosamiento local de la íntima superior a 1 mm de grosor. Las mediciones se realizaron en las vistas longitudinales de cada placa de las arterias carótida común, interna y externa, derecha e izquierda. La suma de las áreas de todas las placas observadas entre la clavícula y el ángulo de la mandíbula fue tomada como el área de placa total.

Los autores analizaron la relación entre los niveles séricos de vitamina B12 y homocisteína con el área de placa carotídea. El déficit de vitamina B12 fue considerado con valores inferiores de 258 pmol/l, con niveles de homocisteína > 14 µmol/l o niveles de ácido metilmalónico > 271 nmol/l.

En esta población, el nivel promedio de vitamina B12 fue de 253 pmol/l, muy cercano al nivel de deficiencia.

Resultados

Los participantes fueron 421 pacientes con enfermedad vascular, de entre 37 y 90 años (media, 65.63 años), 49% de sexo femenino, 67.1% recibían medicación antihipertensiva y 61.5% hipolipemiantes. En 17.3% se halló deficiencia de vitamina B12. Entre los 50 pacientes en quienes se midieron los niveles de ácido metilmalónico, 39% excedieron el valor de referencia en 2 desvíos estándar y 20%, en 3 desvíos estándar, lo que confirmó la deficiencia de esta vitamina. Los niveles plasmáticos de homocisteína resultaron superiores con menores niveles de vitamina B12 (p < 0.001). La edad y los niveles de la vitamina B12 resultaron predictores significativos de los niveles de homocisteína, no así el sexo. El análisis de la relación entre el área de placa carotídea, los valores de vitamina B12 y los niveles de homocisteína por cuartilos mostró que los niveles de homocisteína cayeron en forma significativa a medida que los niveles de vitamina B12 aumentaron. El área de placa carotídea aumentó marcadamente con niveles de homocisteína que suelen considerarse bajos (7.7 µmol/l) pero existió un efecto de techo con valores que suelen considerarse normales (9.6 µmol/l). En 224 pacientes a los que se les midió el nivel de creatinina, la homocisteína representó una mayor proporción de la variancia en el área de placa que la creatinina o la vitamina B12. El efecto de los valores de vitamina B12 y de los niveles de creatinina sobre la placa carotídea se relacionarían con su efecto sobre los niveles de homocisteína. En la correlación de Pearson, la creatinina y la vitamina B12 se asociaron con la homocisteína, y la homocisteína se relacionó con el área de la placa, no así la creatinina o la vitamina B12.

Discusión

Los autores hallaron que 17.3% de los pacientes estudiados presentaban deficiencia de vitamina B12. Esto podría ser una subestimación, dado que sólo 10% del grupo de estudio presentaba medición de los niveles de ácido metilmalónico. La mitad de los pacientes indicaron niveles de vitamina B12 inferiores a 258 pmol/l, un punto de corte debajo del cual los niveles se asociarían con elevada prevalencia de deficiencia de vitamina B12, definida por valores elevados de homocisteína o de ácido metilmalónico.

El área de placa carotídea se relacionó con niveles elevados de homocisteína y con bajos niveles de vitamina B12. La fuerte relación entre los cuartilos de vitamina B12 y homocisteína apoya el hallazgo de Quinlivan y colaboradores que señala que, desde la fortificación con ácido fólico, la vitamina B12 se ha convertido en el principal determinante nutricional de los niveles de homocisteína. La reciprocidad entre la vitamina B12, la homocisteína y el área de placa carotídea sugieren un papel clave de la vitamina B12 para el tratamiento de los niveles elevados de homocisteína para la enfermedad vascular. Esto también señala que el término de «terapia de folato», por lo general utilizado para denominar a la terapia vitamínica para reducir los niveles de homocisteína, no sería apropiado.

Los resultados obtenidos de la correlación entre el área de placa carotídea y los cuartilos de homocisteína sérica permiten señalar un umbral o efecto de techo de la homocisteína sobre la placa carotídea que podría indicar que los niveles a considerar de la homocisteína deberían ser inferiores. En el futuro, podría ser necesario individualizar el tratamiento a través de la utilización de dosis diarias múltiples de vitaminas B u otras terapias como la betaína o los tioles, para alcanzar los niveles ideales de homocisteína.

Los resultados del estudio Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) mostraron que una reducción modesta de los niveles de homocisteína (1.5 a 2 µmol/l) mediante el uso de ácido fólico, vitamina B6 y vitamina B12 luego del infarto cerebral no incapacitante no tuvo efecto sobre los resultados vasculares. Las causas posibles de este hecho incluyen la mejoría en los resultados en el brazo de bajas dosis debido a fortificación con ácido fólico y problemas con el manejo de la vitamina B12; el grupo con altas dosis recibió sólo 400 mcg diarios, mientras que Rajan y colaboradores han demostrado que se requieren 1 000 mcg por día para la absorción adecuada en pacientes ancianos. El grupo de bajas dosis recibió la dosis diaria recomendada de vitamina B12 (6 mcg) y en ambos brazos de tratamiento, y aquellos con bajos niveles recibieron vitamina B12 en inyecciones.

Las diferencias en los resultados entre estudios de angioplastia coronaria reportados por Schnyder y colaboradores (en donde los pacientes se beneficiaron con la terapia para los niveles de homocisteína) y por Lange y colaboradores (en donde no se beneficiaron) podrían atribuirse a la diferencia en las dosis utilizadas de vitamina B12 (400 mcg diarios vs. 40 mcg diarios, respectivamente). En la actualidad, se realizan investigaciones para determinar si el tratamiento de la enfermedad vascular con ácido fólico, vitamina B6 y vitamina B12 reduce el riesgo de ictus.

Una limitación importante de este estudio consistió en que no existieron datos sobre los niveles séricos de folato. Dado que la deficiencia de folato esencialmente ha sido eliminada por la fortificación con ácido fólico, no suele determinarse como parte de la atención al paciente. Desde la fortificación, se ha reportado que la incidencia de niveles de folato sérico inferiores a 3 nmol/l se ha reducido de 22% a menos del 2% en la población Framingham y en el estudio VISP, y menos del 1% presentaba niveles inferiores a 6.7 nmol/l.

En los 224 pacientes a quienes se midió el nivel de creatinina, éste resultó un predictor de los niveles de homocisteína tan fuerte como los niveles de vitamina B12. En el 10% de los pacientes en quienes se determinó el ácido metilmalónico, los niveles de creatinina también resultaron fuertes predictores de los niveles de homocisteína comparables con los valores de vitamina B12, y éstos fueron un predictor más importante de los niveles de ácido metilmalónico que los niveles de creatinina. Según los autores, estos hallazgos sugieren que la creatinina sería un predictor de los niveles de homocisteína tanto o más importante que la vitamina B12.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica