Uso de Beta Bloqueantes en la Insuficiencia Cardíaca en Ancianos y Pacientes con Síntomas Graves

• AUTOR : Opasich C, Boccanelli A, Cafiero M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Programme to Improve the Use of Beta-Blockers for Heart Failure in the Elderly and in those with Severe Symptoms: Results of the BRING-UP 2 Study
• CITA : European Journal of Heart Failure 8(6):649-657, Oct 2006
• MICRO : La tasa global de utilización de beta bloqueantes se duplicó del 33% a 64% en los ancianos y del 38% a 69% en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica grave debido a la implementación de un programa para aumentar el uso de estos agentes en la insuficiencia cardíaca.

Introducción

Si bien diversos estudios aleatorizados y controlados con placebo demostraron la eficacia del tratamiento beta bloqueante (BB) en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC), esta terapia es subutilizada, y es necesaria la implementación de estrategias para incrementar su uso. El objetivo del ensayo BRING-UP 2 fue aumentar la utilización de BB en los ancianos o en los pacientes con IC grave (en general, subtratados con BB) y evaluar la viabilidad, el perfil de seguridad y los resultados del empleo de carvedilol.

Métodos

La estrategia adoptada en el estudio BRING-UP 2 fue similar a la empleada en el BRING-UP. Se organizaron encuentros regionales para presentar el diseño del ensayo, revisar las normas clínicas con respecto a la implementación del tratamiento con BB, promover la educación del paciente y analizar los casos clínicos con los médicos. El estudio fue coordinado por el Centro de Investigación de la Asociación Italiana de Cardiólogos Hospitalarios y participaron 94 centros médicos (75 centros de cardiología y 19 departamentos de medicina interna). El período de incorporación se extendió desde marzo de 2001 a enero de 2002, con un período de seguimiento de 1 año. Los pacientes ambulatorios consecutivos que cumpliesen con los criterios de inclusión y se encontraran o no bajo terapia con BB se consideraron elegibles para el estudio y fueron seguidos durante 1 año. Los criterios de inclusión abarcaron: 1) ICC sintomática y edad ≥ 70 años; si la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) era > 40% se requirió al menos 1 internación por IC en el año previo (grupo 1-ancianos) y 2) FEVI < 25% y síntomas en reposo o durante el ejercicio mínimo, independientemente de la edad (grupo 2-ICC grave). Los individuos incluidos en ensayos clínicos aleatorizados o aquellos con contraindicaciones para el uso de BB fueron excluidos. La inclusión de pacientes con comorbilidades quedó a criterio clínico del cardiólogo tratante. Los sujetos que cumplieron los criterios de inclusión y que no se encontraban bajo tratamiento con BB se consideraron para la terapia con carvedilol. Su prescripción quedó a criterio del médico tratante y las razones se registraron en la historia clínica. La prescripción de carvedilol se realizó al menos 2 semanas después de la estabilidad clínica y en dosis de 3.125-6.25 mg 2 veces por día, que se incrementó en forma escalonada cada 1-2 semanas hasta la dosis máxima tolerada. Al momento de realización del ensayo, el carvedilol fue el único BB aprobado para uso clínico en la IC en Italia. La frecuencia de las visitas de seguimiento dependió si se comenzó o no con la terapia con carvedilol. Los pacientes que iniciaron el tratamiento con éste al ingreso del estudio o durante el período de seguimiento se evaluaron 1 y 3 meses luego del comienzo de la terapia. Luego, este grupo y los pacientes no tratados o que ya recibían tratamiento con carvedilol fueron seguidos clínicamente a los 6 y 12 meses, donde se recogieron los datos sobre el estado clínico y las internaciones. Se documentaron todas las muertes y su causa.

Los criterios principales de valoración abarcaron la determinación de: 1) el número de pacientes con ICC ≥ 70 años (grupo 1-ancianos) y el número de sujetos con ICC grave (grupo 2-ICC grave) que comenzaron el tratamiento con carvedilol y mantuvieron esta terapia después de 12 meses y 2) el número de interrupciones del tratamiento con carvedilol y las razones para el abandono. El criterio secundario de valoración consistió en determinar el número de pacientes con tratamiento con carvedilol o sin él que fallecieron o fueron internados durante el seguimiento.

En cuanto a la metodología estadística, se realizaron análisis separados para el grupo 1 y el grupo 2. La estratificación de las 2 cohortes fue predefinida de la siguiente manera: 1) participantes previamente tratados con carvedilol al ingreso del estudio; 2) pacientes que comenzaron la terapia con carvedilol y 3) sujetos no considerados para el tratamiento con BB. Los datos clínicos y demográficos, la tasa de hospitalización, la mortalidad total y la causa de la muerte fueron comparadas con la prueba de χ2. Las diferencias en las variables continuas se evaluaron por el análisis de varianza de una vía. Se utilizó el análisis multivariado para evaluar los factores predictivos independientes de comienzo de la terapia con carvedilol (modelo de regresión logística) y la mortalidad total durante 1 año de seguimiento (modelo de Cox). Las variables consideradas fueron la edad, la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica (como variables continuas), y el sexo, la fibrilación auricular, la etiología (enfermedad isquémica versus no isquémica) y la terapia con BB. Además, se consideraron la FEVI (< 30% versus ≥ 30%) y la clase funcional según la New York Heart Association (NYHA; clase III-IV versus II-I)) en el análisis del grupo 1. Se calcularon los cocientes de posibilidades (OR [odds ratio]), con los intervalos de confianza del 95% (IC). Se consideró estadísticamente significativo el valor de p < 0.05.

Resultados

Entre marzo de 2001 y enero de 2002, 2 018 pacientes ingresaron al estudio; 1 548 conformaron el grupo 1 (edad ≥ 70 años) y 709, el grupo 2 (ICC grave); 209 ancianos también presentaron ICC grave. De los 1 518 pacientes del grupo 1, 505 (33.3%) ya se encontraban en tratamiento con BB. La administración de carvedilol se comenzó en 419 (27.6%) ancianos. Entre los 594 pacientes (39.1%) que no recibieron este agente al ingreso del estudio, 378 tuvieron 1 o más contraindicaciones clínicas usual respecto (220 por enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, 47 por enfermedad arterial periférica grave y 38 por intervalo P-R > 0.28 segundos). Cuarenta y cinco participantes comenzaron el tratamiento con carvedilol durante el seguimiento; así, 464 pacientes (30.6% de todos los ancianos) iniciaron la terapia con carvedilol durante el período de estudio.

No se prescribieron BB a 171 sujetos en ausencia de contraindicaciones (11.3% de la población total de ancianos), que puede ser interpretada como la tasa real de subtratamiento. Los datos de seguimiento estuvieron disponibles en 1 495 pacientes (98.5%), de los cuales 1 290 (86%) se encontraban con vida 1 año después. Luego de este período, el 58.7% de los supervivientes aún se encontraba bajo tratamiento con BB, con una dosis media de 24 ± 21 mg/día. La adhesión terapéutica a los 6 y 12 meses fue menor en los sujetos que comenzaron el tratamiento con carvedilol dentro del período de estudio en comparación con aquellos que ya recibían BB (82% versus 89%, p = 0.003 y 75% versus 83%, p = 0.005, respectivamente).

El 46% de las interrupciones terapéuticas se produjo dentro del primer mes de tratamiento y se debieron a empeoramiento de la IC en el 34% de los casos, a hipotensión en el 20% y a bradicardia o bloqueo auriculoventricular en el 10% de los participantes; las suspensiones debidas a exacerbaciones de las comorbilidades fueron poco frecuentes (15%). Al final del año de seguimiento, el porcentaje total de pacientes bajo terapia con BB aumentó del 33.3% a 58.7% (p < 0.001).

Según el análisis de regresión logística, los factores predictivos independientes del tratamiento con BB fueron la frecuencia cardíaca (OR: 1.04; IC 1.03-1.05; p < 0.0001), el sexo (mujeres versus hombres; OR: 1.38; IC: 1.08-1.76; p = 0.0108) y la FEVI (< 30% versus ≥ 30%; OR: 0.75; IC: 0.57-0.98; p = 0.0340). Durante 1 año de seguimiento (datos disponibles en 501 pacientes ya tratados, en 412 sujetos tratados recientemente y en 582 no tratados) no se observaron diferencias en la tasa de agravamiento de la IC (15% versus 18% versus 18%, respectivamente), las internaciones por todas las causas (26% versus 26% versus 31%, en igual orden) y el infarto de miocardio (2% versus 2% versus 1%, respectivamente), pero los pacientes que no recibieron carvedilol mostraron la incidencia más alta de mortalidad (18% versus 10.8% en los ya tratados y 11.2% en los pacientes tratados recientemente; p = 0.0005), principalmente durante los primeros 6 meses de seguimiento.

De los 709 individuos del grupo 2, el 38.4% ya se encontraba bajo terapia con BB y el carvedilol se indicó por primera vez en 189 casos (26.7%). Entre los 248 sujetos que no comenzaron el tratamiento con carvedilol, 163 presentaron 1 o más contraindicaciones clínicas (terapia inotrópica por vía endovenosa en 58 casos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave en 59 y enfermedad vascular periférica grave en 22 pacientes). Treinta y un sujetos comenzaron la terapia con carvedilol luego, durante el seguimiento. De este modo, 220 pacientes (31% de aquellos con ICC grave) iniciaron el tratamiento con este agente durante el período de estudio. En 54 individuos se verificó una posible subutilización de carvedilol (7.6% de la población total), dado que nunca comenzaron la terapia a pesar de la ausencia de contraindicaciones para el uso de BB. Sólo 4 casos (0.6%) se perdieron durante el seguimiento y 122 (17.3%) fallecieron. Después de 1 año, el 65.2% de los supervivientes aún se encontraban bajo tratamiento con BB, con una dosis media de 32 ± 27 mg/día, con tasas similares de adhesión terapéutica entre los pacientes tratados recientemente y los ya tratados (81% versus 84% a los 6 meses; p = 0.396 y 77% versus 77% a los 12 meses; p = 0.916, respectivamente).

Entre los pacientes tratados recientemente, 16 (8.6%) interrumpieron la terapia con carvedilol, 10 durante el primer mes de tratamiento. Las razones abarcaron hipotensión (n = 4), agravamiento de la IC (n = 3) y bradicardia (n = 1); los abandonos debidos a comorbilidades fueron poco frecuentes (n = 3) y no se registraron razones clínicas en 5 casos. Al final del año de estudio, el porcentaje total de pacientes bajo tratamiento BB aumentó del 38.4% a 65.2% (p < 0.001). Según el análisis de regresión logística, los factores predictivos independientes del tratamiento con BB incluyeron la presión arterial sistólica (OR: 1.01; IC: 1.01-1.02; p = 0.0012) y la frecuencia cardíaca (OR: 1.01; IC: 1.01-1.02; p = 0.0303). Durante 1 año de seguimiento (datos disponibles para 271 pacientes ya tratados, 187 tratados recientemente y 247 no tratados), los sujetos que no recibieron carvedilol mostraron la tasa más alta de agravamiento de la IC (29% versus 19% en los tratados recientemente versus 19% en los ya tratados; p = 0.012), hospitalizaciones por todas las causas (41% versus 26%, versus 32%, respectivamente; p = 0.006) y mortalidad (25% versus 13% en los tratados recientemente versus 14% en los ya tratados; p = 0.0007). Las muertes se produjeron principalmente durante los primeros 6 meses de seguimiento.

El análisis de los factores predictivos significativos de mortalidad total a los 12 meses mostró que, en los pacientes ancianos, el uso de BB se asoció de manera independiente con mejor pronóstico, con una reducción del riesgo relativo de 0.68 en los sujetos ya tratados (IC: 0.49-0.96) y en los tratados recientemente (IC: 0.48-0.97). El resultado fue similar en los pacientes con ICC grave, aunque la diferencia no fue significativa, quizá debido al número reducido de participantes y eventos.

Discusión y conclusión

Según los autores, el tratamiento con BB para la IC en el ámbito clínico no se asoció con mayor riesgo de eventos adversos en los pacientes ancianos y con ICC grave. En 1 año de seguimiento, la tasa global de utilización de tratamiento BB se duplicó del 33% a 64% en el grupo 1 y del 38% a 69% en el grupo 2. Los resultados del estudio BRING-UP 2 confirmaron que la intervención activa, más que la difusión pasiva de normas, constituye una estrategia más eficaz en el cambio de los procesos de atención médica.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología