Prevención Secundaria de Enfermedades Cardiovasculares Mediante la Disminución de la Concentración Sanguínea de Lípidos

• AUTOR : Thomas J, Tershakovec A, Foody J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Lipid Lowering for Secondary Prevention of Cardiovascular Disease in Older Adults
• CITA : Drugs & Aging 27(12):959-972, Dic 2010
• MICRO : Por lo observado en estudios controlados y aleatorizados, se puede señalar que existe una evidente justificación para aplicar un tratamiento farmacológico con estatinas en individuos mayores de 65 años que presentan antecedentes de enfermedad cardíaca crónica.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV), incluido el accidente cerebrovascular (ACV), son la principal causa de muerte a nivel mundial. Durante 2005, se registraron unos 17.5 millones de defunciones por estas causas, que representaron el 30% del total. Dentro de este grupo, 7.6 millones de casos correspondieron a enfermedad coronaria (EC), mientras que 5.7 millones se debieron a ACV. El impacto de estas enfermedades afecta, principalmente, a sujetos mayores de 65 años, y se observa que la edad promedio de padecimiento de un primer evento cardíaco es de 65 años en hombres y 70 años en mujeres. Sumado a lo anterior, la proporción de individuos que presentan riesgo de más del 20% de padecer alguna ECV dentro de un período de 10 años se incrementa junto con la edad. Por lo tanto, estos valores continuarán aumentando en la medida en que se prolongue la expectativa de vida.

Según estudios epidemiológicos, el riesgo relativo de mortalidad por ECV asociado con un valor elevado de colesterol total o de un nivel bajo de lipoproteínas de alta densidad disminuye en relación con la edad. La concentración plasmática de colesterol total se reduce en personas ancianas por razones fisiológicas, con lo cual este biomarcador es más aplicable en adultos. Sin embargo, este fenómeno de menor riesgo solo se encuentra en esa variable, la cual se contrapone con el incremento en el riesgo absoluto de ECV en relación con el aumento de la edad. Por ejemplo, el riesgo relativo de mortalidad por ECV en hombres de 60 a 79 años es mayor para quienes presentan valores en el cuartil mayor de nivel de colesterol, y la proporción es 1.5 veces mayor en comparación con sujetos que presentan valores dentro de los 3 cuartiles menores.

Mientras que el incremento de la edad no se asoció con un gran cambio en el riesgo relativo (1.4 en hombres de 60 a 64 años; 1.7 en hombres de 75 a 79 años), y como los valores absolutos de mortalidad por ECV se incrementan con la edad, el exceso de riesgo de mortalidad atribuible a un elevado nivel sérico de colesterol se incrementó en 5 veces a lo largo de este rango de edades de 20 años, de 2.2 a 11.3 defunciones cada 1000 individuos por año. Por lo tanto, ciertos factores, como el nivel sérico de colesterol, pueden ser considerados como una variable de creciente importancia en adultos mayores, en términos de exceso de riesgo.

Las investigaciones epidemiológicas no han demostrado una asociación clara entre los niveles séricos de colesterol y la mortalidad por ACV. En un metanálisis realizado recientemente, se encontró una relación entre valores incrementados de colesterol y mortalidad por ACV únicamente en sujetos de mediana edad, y en aquellos con valores de presión arterial por debajo del promedio; mientras que en personas de 70 a 89 años, particularmente aquellos con valores de presión arterial sistólica por encima de 145 mm Hg, el nivel de colesterol total se relacionó negativamente con la mortalidad por ACV hemorrágico y ACV total. En otra investigación, se encontró un incremento en la incidencia de ACV tromboembólico asociado con la mayor edad; además, se observó una relación inversa entre los niveles de lipoproteínas de alta densidad y el riesgo de ACV isquémico.

Según los programas de prevención y tratamiento implementados en los EE.UU., una de las recomendaciones para los agentes de salud es que los ancianos no deberían ser privados de los beneficios de las terapias de reducción de colesterol que se aplican en otros grupos etarios, tomando la decisión sobre la base de la edad únicamente. A pesar de esta normativa, se da una paradoja en relación con las medidas de tratamiento y el riesgo de ECV: aquellos sujetos de mayor edad que presentan un mayor riesgo de mortalidad por ECV no reciben el tratamiento óptimo con estatinas. Se considera que uno de los principales determinantes de esta situación es la falta de evidencia científica en cuanto al beneficio y la seguridad de la administración de estos fármacos en adultos mayores.

En esta revisión, se analiza la información vigente referida al efecto de los tratamientos para el control de los valores de concentración sérica de lípidos, en relación con los resultados en relación con la incidencia de ECV. Para ello se utilizó la base de datos de MEDLINE.

Recientemente, se realizó un metanálisis prospectivo que incluyó los datos pertenecientes a 90 056 pacientes que participaron en 14 ensayos clínicos destinados a evaluar el efecto del tratamiento mediante estatinas. Fueron incorporados sujetos sanos que recibieron la intervención como medida de prevención primaria e individuos con antecedentes de ECV. Se encontró que el tratamiento con estatinas consiguió reducir la incidencia de eventos coronarios, tanto en adultos como en ancianos. Por cada 1.0 mmol/l de reducción de lipoproteínas de baja densidad obtenida mediante el tratamiento farmacológico, se consiguió una reducción del 26% en la incidencia de eventos coronarios en sujetos menores de 65 años y del 19% en sujetos mayores de 65 años. También se comprobó una reducción en la incidencia de eventos circulatorios, incluidos el infarto de miocardio, el ACV y el requerimiento de cirugía de revascularización, tanto en adultos jóvenes y ancianos, así como en sujetos con diabetes de ambos grupos etarios.

La preocupación de las posibles complicaciones causadas por la aplicación de estatinas es una de las probables explicaciones para la baja indicación de estas drogas en personas mayores. En uno de los ensayos clínicos analizados, no se observó diferencia en relación con la incidencia de complicaciones musculares, hepáticas, respiratorias dermatológicas, gastrointestinales, genitourinarias y traumatológicas, comparando el grupo experimental con el grupo que recibió placebo. A su vez, los eventos adversos registrados fueron similares en pacientes jóvenes y mayores. Otra investigación concluyó que no se observaron efectos de toxicidad hepática por el uso de estatinas en sujetos ancianos. Un ensayo clínico que incluyó a personas de más de 70 años encontró una mayor incidencia de cáncer entre las que recibieron estatinas; sin embargo, otros estudios no hallaron diferencias de este tipo.

La edad avanzada es uno de los factores que puede generar cambios en la farmacocinética de los medicamentos. Este fenómeno puede causar un incremento en la concentración plasmática del fármaco y, por lo tanto, incrementar el riesgo de padecer efectos adversos. Se observó que los valores de atorvastatina, lovastatina y simvastatina son mayores en ancianos que en jóvenes. No obstante, parece ser que la concentración plasmática de fluvastatina y rosuvastatina no presentan cambios según la edad.

El riesgo de padecer miopatía asociada con la ingesta de estatinas puede incrementarse en sujetos de más de 80 años. En este subgrupo no existe una contraindicación del tratamiento, pero se requiere un control más estricto con las dosis más bajas posibles. Es necesario que el médico cuente con un estudio del nivel basal de creatínquinasa, sobre todo en pacientes que se encuentran polimedicados. Los sujetos que presentan comorbilidades, y además reciben otros tratamientos, también deben ser estudiados con más detalle, prestando particular atención a las posibles interacciones. Se debe evitar la combinación de estatinas con fibratos, ya que ambos fármacos pueden causar miopatía. A su vez, todas aquellas drogas que inhiben el sistema enzimático citocromo P450 pueden incrementar el riesgo de padecer miopatía cuando se combinan con levostatina, simvastatina o atorvastatina, y todos estos agentes lipofílicos dependen de la misma enzima para su metabolismo.

Si bien ciertos estudios sugieren la posibilidad de que se generen alteraciones cognitivas secundarias al tratamiento con estatinas, hasta el momento no existe evidencia firme que sustente esta teoría. En uno de los ensayos clínicos analizados, no se encontraron diferencias en el estado cognitivo al comparar el grupo control con el experimental.

Por lo observado en estudios controlados y aleatorizados, se puede concluir que existe una evidente justificación para aplicar el tratamiento farmacológico con estatinas en individuos mayores de 65 años que presentan antecedentes de enfermedad cardíaca crónica. En esta población, se comprobó que las estatinas disminuyen la mortalidad causada por ECV, la incidencia de infarto de miocardio, ACV y la necesidad de cirugía de revascularización. Debido a la elevada tasa de reincidencia de eventos cardiovasculares observada en adultos mayores, existe una alta posibilidad de obtener beneficios mediante el tratamiento con estatinas. Si bien se recomienda la utilización de estas drogas en sujetos que han padecido un infarto de miocardio o un ACV isquémico reciente, es necesario mantener cautela en caso de un ACV hemorrágico.

Cuando se prescriben estatinas a pacientes ancianos, es importante tener en cuenta la posibilidad de interacciones farmacológicas, además de la probabilidad de que se presenten cambios en la farmacocinética de la droga debido a la mayor edad. También se debe controlar la aparición de posibles efectos adversos, entre ellos, miopatía.

En cuanto a los sujetos mayores de 70 años que no presentan antecedentes de ECV, se requieren futuras investigaciones para analizar el efecto de las estatinas, considerando beneficios y riesgos. Los estudios en individuos de más de 80 años son escasos, y tal vez esta población requiera especial atención. También es necesario continuar investigando las posibilidades terapéuticas alternativas para disminuir los niveles lipídicos, considerando la posibilidad de combinaciones de fármacos.

Por el momento, la decisión clínica acerca de cómo reducir los valores de colesterol en individuos ancianos queda a criterio de cada médico.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología