Los Emolientes y los Corticoides Tópicos Representan el Pilar del Tratamiento de la Dermatitis Atópica

• AUTOR : Baumer JH
• TITULO ORIGINAL : Atopic Eczema in Children, NICE
• CITA : Archives of Disease in Childhood. Education and Practice Edition 93(3):93-97, Jun 2008
• MICRO : La dermatitis atópica es una enfermedad muy frecuente en los niños. Las medidas generales en el cuidado de la piel y los corticoides tópicos representan el tratamiento de primera línea. En casos y situaciones particulares pueden utilizarse localmente los inhibidores de la calcineurina.

Introducción

Se estima que del 15% a 20% de los niños en edad escolar presenta dermatitis atópica (DA); del 1% a 2% se encuentran gravemente afectados. En este artículo, el autor describe las recomendaciones de tratamiento de la DA en niños de hasta 12 años propuestas por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), destinadas esencialmente a los médicos generalistas que asisten pacientes con esta enfermedad.

Aspectos esenciales

La DA grave puede comprometer sustancialmente la calidad de vida del pacientes pero no siempre existe una relación directa entre este parámetro y la gravedad de la afección. Es importante identificar aquellos factores asociados con exacerbaciones de la enfermedad, entre ellos, jabones y detergentes, infecciones de la piel, alérgenos de contacto, alérgenos alimentarios y aeroalérgenos.

En niños con eccema moderado a grave que no responden al tratamiento adecuado y sobre todo en los pacientes que también presentan trastornos de la motilidad gastrointestinal debe considerarse la posibilidad de alergia alimentaria. En la mayoría de los niños con DA, las pruebas cutáneas son de escasa utilidad pero en los pacientes de menos de 6 meses de vida puede ser útil la alimentación con una fórmula de proteínas hidrolizadas o de aminoácidos. Cuando este tipo de alimentación se mantiene en el tiempo es necesaria la interconsulta con un nutricionista. Las dietas que incluyen proteínas no modificadas de otros tipos de leche o las fórmulas parcialmente hidrolizadas no deben indicarse en niños con DA, en el contexto de una posible alergia a la leche. La leche de soja puede ser útil en niños de más de 6 meses, bajo la supervisión adecuada.

No existe información definitiva que indique que la modificación de la dieta de la madre que amamanta sea de utilidad para el tratamiento del niño con DA. Cuando hay una sospecha fuerte de alergia alimentaria, una dieta de eliminación en la madre, bajo supervisión, puede ser de ayuda diagnóstica.

El tratamiento incluye el uso regular de emolientes y, cuando se produce una exacerbación del eccema, de corticoides tópicos. Los primeros deben emplearse inclusive cuando la piel está sana. El paciente (o sus padres) debe aprender a reconocer rápidamente una exacerbación para iniciar el tratamiento en forma oportuna y adecuada.

Emolientes

Deben utilizarse preparados sin perfume y aplicarse sobre la piel, todos los días. Los emolientes se usan en grandes cantidades de manera tal que estos productos deben estar al alcance de los recursos del paciente.

Corticoides tópicos

La potencia del corticoide a utilizar se debe adaptar a la gravedad del eccema que, a su vez, puede variar de una parte a otra del cuerpo. Los corticoides de baja potencia se utilizan en la cara y en el cuello. Las exacerbaciones en estas localizaciones también pueden tratarse con corticoides de potencia moderada, durante períodos cortos (3 a 5 días).

Los corticoides de potencia alta o moderada se utilizan por lapsos cortos (7 a 14 días) en las zonas vulnerables tales como axila e ingle. Los preparados muy potentes no deberían utilizarse en los niños sin el asesoramiento de un especialista.

Los corticoides tópicos sólo deben colocarse en las zonas con eccema activo (o en las regiones en las cuales la dermatitis mostró actividad en las últimas 48 horas). Cuando el tratamiento con corticoides no se asocia con mejoría del eccema, debe excluirse la infección secundaria por bacterias o virus. Los corticoides potentes no deben utilizarse en la cara o el cuello ni en los pacientes de menos de 12 años. La falta de respuesta obliga a reconsiderar el diagnóstico.

Inhibidores tópicos de la calcineurina

El tacrolimus y el pimecrolimús tópicos no están recomendados en el eccema leve, como primera línea de tratamiento de la DA de cualquier gravedad ni en forma oclusiva. Cuando las lesiones no responden a los corticoides tópicos o cuando hay un riesgo elevado de que aparezcan efectos adversos asociados con estos fármacos (por ejemplo, atrofia irreversible de la piel) puede utilizarse el tacrolimus tópico (en niños de más de 2 años) o el pimecrolimús en la cara y cuello en niños de 2 a 16 años. Cualquiera de estos agentes debe ser indicado por especialistas entrenados en su uso.

En los pacientes con eccema facial que requiere tratamiento frecuente o prolongado con corticoides puede considerarse el uso de inhibidores tópicos de la calcineurina.

Tratamiento oclusivo

No está indicado en el eccema infectado. Sin embargo, esta forma de tratamiento es útil en las regiones con eccema crónico liquenificado en las cuales se aplican sólo emolientes o en las zonas con eccema agudo, en las que se colocan corticoides y emolientes. El tratamiento oclusivo de todo el cuerpo no debe utilizarse como primera modalidad de terapia y sólo los profesionales entrenados pueden indicarlo.

Antihistamínicos

Los antihistamínicos orales no deben utilizarse rutinariamente. En ocasiones, la administración durante 1 mes de un antihistamínico no sedante puede ser útil en niños con eccema grave o en los pacientes con dermatitis leve o moderada con prurito importante o urticaria. En ocasiones pueden administrarse antihistamínicos sedantes durante períodos cortos (7 a 14 días) en niños de 6 meses o más o cuando el eccema compromete el sueño.

Tratamiento de las infecciones

La infección por estafilococos o estreptococos debe reconocerse rápidamente (presencia de pústulas o costras o en pacientes con agravamiento del eccema que no responden al tratamiento habitual). Los cultivos están indicados cuando se sospecha infección por otros gérmenes. El tratamiento óptimo de la infección por Staphylococcus aureus o por estreptococos incluye el uso de flucloxacilina; la eritromicina se indica en los pacientes con alergia a esta última y la claritromicina se indica cuando no se tolera la eritromicina. Los antibióticos tópicos sólo están indicados en los casos de infección localizada. Los antisépticos -clorhexidina- en las diluciones apropiadas pueden ser útiles durante cortos períodos. Su uso prolongado debe evitarse.

Los pacientes y sus padres deben aprender a identificar el eccema herpético (eccema doloroso, ampollas o erosiones en el contexto de cuadros respiratorios del tracto superior y fiebre o decaimiento). Cuando se sospecha infección por el virus herpes debe indicarse aciclovir por vía oral (inclusive en los pacientes con infección localizada).

En el eccema herpético (infección diseminada por virus Herpes simple) se utiliza aciclovir por vía sistémica.

Fototerapia y tratamientos sistémicos/terapias complementarias

Estas alternativas pueden considerarse en pacientes con eccema grave que compromete sustancialmente la calidad de vida. Los pacientes deben ser alertados en relación con el uso de ciertas hierbas medicinales ya que varios productos tienen corticoides agregados y algunas hierbas chinas utilizadas para tratar el eccema pueden asociarse con toxicidad hepática importante.

Derivación de los pacientes con DA

Los pacientes con DA deben ser derivados a los especialistas cuando el diagnóstico no es certero y cuando el tratamiento convencional no se acompaña del beneficio esperado. El eccema grave de la cara es otra situación que justifica la derivación, al igual que la enfermedad que ocasiona problemas sociales y psicológicos importantes. Por último, los niños con infecciones graves y recurrentes, fundamentalmente con neumonía o con abscesos profundos merecen un estudio más complejo.

Discusión

Estas recomendaciones básicas están destinadas a los médicos de atención primaria que tratan niños con DA. El uso de emolientes y de corticoides representa el tratamiento de primera línea, mientras que los inhibidores de la calcineurina deben dejarse para un segundo paso, concluye el autor.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología