Los Pacientes con Síndrome de Apnea del Sueño Tienen Menor Concentración de Adiponectina

• AUTOR : Masserini B, Morpurgo PS, Orsi E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Reduced Levels of Adiponectin in Sleep Apnea Syndrome
• CITA : Journal of Endocrinological Investigation 29(8):700-705, Sep 2006
• MICRO : El síndrome de apnea del sueño se asocia con disminución de los niveles séricos de adiponectina, independientemente de la resistencia a la insulina y del índice de masa corporal. Es posible que la reducción de la adiponectina contribuya al aumento de mortalidad que se observa en estos pacientes.

Introducción

Cada vez hay más personas con obesidad en todo el mundo. Se estima que aproximadamente el 5% de los adultos en los países occidentales padecen el síndrome de apnea obstructiva del sueño (AOS); sin embargo, la frecuencia del síndrome en personas con obesidad es de 40% a 50%. La AOS se caracteriza por episodios recurrentes de apnea e hipopnea durante el sueño (más de 10 episodios por hora). Los pacientes manifiestan ronquidos, somnolencia diurna y fatiga, cefalea matutina y disminución cognitiva. Muchos pacientes con AOS tienen obesidad central y síndrome metabólico, factores de riesgo independientes de enfermedad cardiovascular.

La AOS confiere mayor riesgo de infarto de miocardio, de accidente cerebrovascular y de mortalidad en comparación con la obesidad sin AOS. Además, la AOS se asocia con resistencia a la insulina (RI), independientemente del índice de masa corporal (IMC). Los trastornos metabólicos se asocian con hipoxemia nocturna, tal vez por compromiso del sistema nervioso simpático y del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal. De hecho, agregan los autores, el tratamiento con presión positiva continua nasal (CPAP [continuous positive airway pressure]) mejora la sensibilidad a la insulina sin modificar el IMC. Asimismo, la RI también podría obedecer a la alteración en la secreción de citoquinas por parte del tejido adiposo.

Se sabe que las células adiposas son una fuente importante de adipoquinas biológicamente activas, entre ellas, leptina, adiponectina, factor de necrosis tumoral alfa e inhibidor 1 del activador del plasminógeno. En estudios anteriores se detectó elevación de la concentración de leptina en pacientes con AOS, coincidentemente, in vitro se observó producción de la citoquina en respuesta a la hipoxia. La adiponectina es otra citoquina que podría participar en la interacción entre la AOS, la RI y el aumento del riesgo cardiovascular en estos pacientes. La adiponectina incrementa la sensibilidad a la insulina y, además, ejerce acción antiaterogénica y antiinflamatoria. En la obesidad y en la diabetes, estados que se asocian con RI, hay menor concentración de adiponectina. En cambio, los trabajos que analizaron este parámetro en sujetos con AOS mostraron resultados contradictorios. En esta oportunidad, los autores determinaron los niveles de adiponectina en una población de individuos con obesidad, con AOS y sin ésta; también analizaron las modificaciones agudas en la concentración de la citoquina después del tratamiento durante una noche con CPAP.

Pacientes y métodos

Se incluyeron 46 pacientes (22 hombres y 24 mujeres) con obesidad y síntomas compatibles con AOS. Se excluyeron sujetos con trastornos de la respiración asociados con el sueño, diabetes, patología de tiroides, acromegalia, antecedente de cirugía reciente de la vía aérea superior y trastornos de la alimentación según criterios del DSM-IV.

Todos los pacientes fueron sometidos a examen médico; completaron el Epworth Sleepiness Scale (un cuestionario de riesgo de AOS) y en todos se realizó estudio de la saturación nocturna de oxígeno. En todos los participantes en los que se comprobaron episodios repetidos de desaturación se efectuó polisomnografía completa. Se tuvieron en cuenta los hábitos personales y la actividad física. Se tomaron muestras de sangre para la determinación de la glucemia en ayunas. Los niveles de adiponectina se conocieron mediante enzimoinmunoensayo.

Después de la oximetría de pulso y del estudio polisomnográfico, los pacientes fueron clasificados en 3 grupos según el índice de apnea e hipopnea (IAH): grupo A (índice inferior a 10/hora); grupo B: con un índice de 10 a 30/hora y grupo C con un IAH de más de 20/hora. El grupo A incluyó 21 pacientes de 55.4 años en promedio y con un IMC de 37.5 kg/m2; el grupo B abarcó 11 sujetos de 57.6 años con un IMC promedio de 36.9 kg/m2, mientras que el grupo C estuvo integrado por 14 pacientes de 52.8 años en promedio con un IMC de 42.3 kg/m2. En la investigación también se incluyeron 37 individuos no obesos (20 hombres y 17 mujeres) de 31 años y con un IMC de 21.5 kg/m2. En un subgrupo de 13 pacientes con AOS se repitieron las determinaciones bioquímicas después de la aplicación de CPAP durante una noche.

De acuerdo con criterios internacionales, se consideró apnea la interrupción completa de la respiración durante 10 segundos o más en combinación con una caída en la saturación de oxígeno (SaO2) del 4% o mayor, mientras que la hipopnea fue la reducción del flujo de aire en por lo menos un 40% en combinación con el mismo cambio en la SaO2.

Resultados

Los 3 grupos fueron similares en términos de sexo, edad, IMC, masa grasa, masa libre de grasa, circunferencia de cintura y de cadera y presión arterial. El consumo de alcohol fue semejante en los 3 grupos; lo mismo sucedió en términos de tabaquismo y hábitos alimentarios. Los pacientes con obesidad refirieron un estilo de vida más sedentario.

Los resultados de la prueba funcional respiratoria fueron similares en los 3 grupos pero el IAH fue significativamente más elevado en los grupos con AOS. Los pacientes con AOS y sin AOS no presentaron diferencias sustanciales en términos de glucemia en ayunas, insulinemia en ayunas y concentración de hemoglobina glicosilada. Por su parte, los niveles de glucemia e insulinemia 2 horas después de una prueba de sobrecarga por vía oral a la glucosa y los valores en el modelo de la homeostasis fueron semejantes en los 3 grupos. La frecuencia de hipertensión también fue comparable en todos los pacientes.

Como grupo, los sujetos con obesidad tuvieron una concentración de adiponectina sustancialmente más baja respecto de los individuos del grupo control (8.1 µg/ml y 11.3 µg/ml, respectivamente, p < 0.001). Además, los niveles tendieron a descender cuanto mayor era la gravedad de la AOS (p < 0.05). No se encontraron diferencias en este marcador antes y después del tratamiento con CPAP.

Discusión

Los resultados de este trabajo confirman que en pacientes obesos la concentración de adiponectina está reducida con respecto a los controles, tal como se observó en un estudio anterior en sujetos chinos de ambos sexos con sobrepeso, con AOS y sin AOS.

Los autores recuerdan que los niveles de adiponectina en suero están determinados por múltiples factores, entre ellos, el IMC, la sensibilidad a la insulina, el sexo y el hábito de fumar. Con la finalidad de analizar exclusivamente el efecto de la AOS sobre la concentración de adiponectina, los 2 grupos de pacientes se equilibraron adecuadamente en términos de los restantes parámetros de confusión; llamativamente, los niveles de adiponectina disminuyeron en relación con la gravedad de la AOS. Varios mecanismos podrían explicar estos hallazgos. En primer lugar, es razonable pensar que el estado inflamatorio incrementado origine la reducción de la concentración de adiponectina; de hecho, los niveles más altos de interleuquina 6 y de factor de necrosis tumoral alfa en pacientes con AOS podrían inhibir la expresión de la adiponectina.

Asimismo, la mayor actividad simpática podría ser responsable de las modificaciones en los pacientes con AOS: los estudios in vitro mostraron que los agonistas beta adrenérgicos inhiben el gen de la adiponectina en tejido adiposo humano. También es posible que la hipoxia ejerza un efecto directo sobre la transcripción del ARN mensajero de la adiponectina. De hecho, la hipoxia atribuible a la AOS se asocia con mayor expresión del gen de la leptina y con aumento de la resistencia a la insulina por diversos mecanismos.

Es probable entonces, añaden los autores, que la situación de hipoxia influya en forma opuesta sobre el gen de la adiponectina. En el presente estudio se constató una tendencia a presentar niveles más bajos de adiponectina cuanto más grave es la AOS (según el IAH), un fenómeno que sugiere un efecto directo de la hipoxia sobre la secreción de la citoquina. Por el contrario, el estudio de Makino y colaboradores no encontró ninguna diferencia en la concentración de adiponectina en pacientes con AOS leve, moderada o grave. No obstante, la población analizada en dicha oportunidad no fue igual a la incluida en la investigación presente.

En este estudio se determinó el efecto de una noche de tratamiento con CPAP, terapia que puede modificar el estado de resistencia a la insulina e inducir la normalización de la saturación de oxígeno. Sin embargo, la terapia (que representa el tratamiento específico para pacientes con AOS) no indujo cambios en la concentración de adiponectina. Empero, en estudios futuros debería evaluarse el efecto del tratamiento prolongado. Por ejemplo, se observó que la concentración de leptina cae -aunque no se modifique el IMC- después de 6 meses de terapia con CPAP. Los resultados de otros estudios, sin embargo, no fueron coincidentes.

En conclusión, afirman los autores, la AOS se asocia con menor concentración de adiponectina independientemente del IMC, del estado de resistencia a la insulina y del sexo; el fenómeno podría explicar, al menos en parte, la mayor mortalidad que se observa en pacientes con AOS. Los estudios futuros deberán tratar de dilucidar cuáles son los mecanismos que participan en estas modificaciones.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Nutrición