Utilidad de la Tableta Combinada de Alendronato y Colecalciferol en el Tratamiento de la Osteoporosis

• AUTOR : Epstein S
• TITULO ORIGINAL : The Problem of Low Levels of Vitamin D and Osteoporosis: Use of Combination Therapy with Alendronic Acid and Colecalciferol (vitamin D3)
• CITA : Drugs & Aging 23(8):617-625, 2006
• MICRO : La tableta combinada de alendronato y colecalciferol confiere la eficacia antifractura probada del alendronato junto con la cantidad de vitamina D actualmente recomendada para el tratamiento de la osteoporosis.

Impacto de la osteoporosis sobre la salud

La osteoporosis (OTP) se caracteriza por un incremento de la fragilidad ósea, que predispone al incremento del riesgo de fracturas. Este trastorno es frecuente en poblaciones de mayor edad y constituye un problema importante y creciente de la salud pública a nivel internacional. Las fracturas por fragilidad son consecuencia clínica de la OTP y se asocian con incremento de la morbilidad y mortalidad así como de los costos económicos y sociales. La fractura de cadera es la que con mayor frecuencia se asocia con OTP, aumenta un 20% la mortalidad y resulta en pérdida de la independencia funcional en la mayoría de los sobrevivientes.

Tratamiento

La OTP asociada con la posmenopausia se caracteriza por recambio óseo acelerado, desequilibrio de remodelación persistente (resorción que excede la formación) y pérdida progresiva de la microarquitectura y de la densidad mineral ósea. Esto reduce la fuerza ósea e incrementa el riesgo de fracturas por fragilidad. El objetivo del tratamiento consiste en disminuir el riesgo de fracturas por fragilidad mediante la reducción del recambio óseo aumentado y la reversión de la pérdida ósea.

Las guías recomiendan la realización de ejercicio con sobrecarga y consumo adecuado de calcio y vitamina D proveniente de los alimentos o de suplementos. No obstante, en ciertos casos estas medidas resultan insuficientes, por lo que se requiere tratamiento farmacológico. En la actualidad, las drogas de elección para la prevención y el tratamiento de la OTP son los bifosfonatos, cuyo mecanismo principal de acción es la inhibición de la actividad de los osteoclastos. El enlentecimiento de la resorción restaura el equilibrio en la remodelación y conduce al incremento de la densidad ósea y de la fuerza mecánica. La remodelación tiene lugar en forma continua en múltiples sitios del esqueleto, con inicio cada 8 segundos de un nuevo lugar de resorción. La vida útil de los osteoclastos en cada sitio de remodelación es de unas 2 semanas. Los bifosfonatos se unen al mineral en sitios de remodelación activa y permanecen allí por un tiempo mayor que la vida normal de un osteoclasto. Por lo tanto, la administración semanal interrumpe el proceso de resorción. Los estudios clínicos han demostrado que la administración diaria y semanal de alendronato y risedronato son equivalentes respecto de los marcadores de recambio óseo y densidad mineral ósea.

Para el tratamiento de la OTP se encuentra disponible desde hace poco tiempo una tableta que contiene 70 mg de alendronato y 2 800 UI de colecalciferol (vitamina D3) de administración semanal. Varios estudios clínicos han demostrado que el tratamiento con alendronato reduce el recambio óseo hasta niveles premenopáusicos, aumenta la densidad mineral y la fuerza ósea y disminuye el riesgo de fractura. La administración diaria y la semanal presentan eficacia, seguridad y tolerabilidad equivalentes. La administración una vez por semana confiere supresión continua y estable del recambio óseo, dado que la permanencia de la droga sobre la superficie ósea excede la vida útil del osteoclasto. No obstante, la administración menos frecuente (intermitente) o subóptima de bifosfonatos puede no mantener la supresión de la resorción y, en consecuencia, resultar menos efectiva.

Otras estrategias terapéuticas

El calcio y la vitamina D son nutrientes esenciales para el crecimiento y mantenimiento del esqueleto y las guías para tratamiento de la OTP incluyen recomendaciones respecto de la ingesta adecuada de ambos, tanto en la dieta como con los suplementos. El calcio es el mineral principal del hueso y su absorción efectiva depende de la vitamina D. Los adultos mayores de 50 años deberían ingerir al menos 1 200 mg/día de calcio y 400 UI/d de vitamina D.

Papel de la vitamina D

La forma biológicamente activa de la vitamina D [1 alfa, 25-dihidroxivitamina D (1,25-(OH)2D)] es una hormona. La vitamina D es un componente esencial de los mecanismos fisiológicos que mantienen los niveles séricos de calcio y fósforo dentro de un margen estrecho. Aumenta la eficiencia de la absorción intestinal de calcio y fósforo y de su reabsorción renal. Además, desempeña un papel regulatorio importante del metabolismo óseo, dado que el hueso es la principal fuente de calcio para el mantenimiento de niveles séricos adecuados. En muchos estudios se ha observado aumento del riesgo de fractura con bajos niveles de vitamina D y disminución del riesgo con el empleo de suplementos. No obstante, los resultados de un metaanálisis reciente sugieren un efecto del suplemento con vitamina D relacionado con la dosis sobre el riesgo de fractura. Aun en condiciones óptimas de equilibrio de la vitamina D, la absorción fraccional de calcio en el intestino es de 30% a 40% y esto disminuye a 10% a 15% en presencia de niveles bajos de vitamina D.

Si el consumo de calcio es insuficiente para mantener los niveles séricos, la vitamina D actúa mediante la activación de los osteoblastos -que producen RANKL o ligando del receptor activador del factor nuclear kappa que estimula la activación, maduración y diferenciación de osteoclastos- y la estimulación de la liberación de la parathormona (PTH), que incrementa la resorción ósea con la consiguiente liberación de calcio del hueso.

Metabolismo de la vitamina D

El aporte adecuado de calcio puede obtenerse con la dieta, debido a que se encuentra en varios alimentos. Por el contrario, las fuentes alimentarias de vitamina D son limitadas y, en muchos sitios, la fortificación de los alimentos es poco común. Por tanto, la fuente principal de vitamina D es la luz del sol, además de los suplementos nutricionales. La exposición de la piel a los rayos UVB induce la síntesis cutánea de colecalciferol, que es transportado al hígado donde es transformado en 25-(OH)D, la principal forma circulante de la vitamina D y la medición estándar del estado de esta vitamina. En el riñón se produce su conversión a la forma activa, la 1,25-(OH)2D, regulada en forma positiva por la PTH, la hipocalcemia y la hipofosfatemia, y en forma negativa por 1,25-(OH)2D.

La disminución de los niveles de 25-(OH)D debido al reducido aporte dietario de vitamina D o baja exposición solar conduce a menores niveles de 1,25(OH)2D y de calcio, que resulta en el incremento de la secreción de PTH. Es por esto que los niveles elevados de PTH pueden indicar déficit de vitamina D.

En general, los compuestos circulantes de vitamina D se encuentran unidos a proteínas, son biológicamente inactivos y tienen larga vida media. Para llevar a cabo sus funciones biológicas, 1,25(OH)2D se une a receptores nucleares específicos que presentan una amplia distribución corporal: riñón, glándulas paratiroideas, hueso e intestino y también en la piel, el músculo, las células del sistema inmunitario y hematopoyético, los tejidos reproductores, el páncreas, el pulmón, el corazón y los vasos.

Determinación de la vitamina D

Los niveles de vitamina D pueden determinarse mediante la medición de 25-(OH)D sérica. Sin embargo, el nivel adecuado de vitamina D no ha sido bien definido. El método de referencia es la cromatografía líquida de alta resolución, pero también se emplean otros procedimientos. El intervalo de referencia para vitamina D deriva de mediciones en la población sana y depende del grupo estudiado (edad, pigmentación cutánea, hábitos nutricionales, estación del año, latitud y exposición solar). Debido a que muchas personas presentan niveles de 25-(OH)D menores a los ideales, los intervalos de referencia actuales podrían no ser apropiados.

Se ha propuesto que para una salud óptima podrían ser necesarios niveles séricos de 25-(OH)D > 30 ng/ml. Varios estudios han señalado que los niveles séricos de PTH aumentan en forma progresiva a medida que disminuyen los niveles séricos de 25-(OH)D por debajo de 30 ng/ml. Heaney informó que niveles < 32 ng/ml se asocian con disminución de la absorción de calcio. Aún no se ha alcanzado consenso respecto del intervalo óptimo de niveles de 25-(OH)D.

Prevalencia de carencia de vitamina D

La deficiencia grave de vitamina D en niños causa raquitismo y, en adultos, hiperparatiroidismo secundario, osteomalacia, dolores óseos y debilidad muscular proximal. Los lactantes pueden encontrarse en riesgo si su madre presenta un consumo inadecuado de vitamina D.

Los niveles bajos de vitamina D crónicos menos graves también pueden tener consecuencias óseas y neuromusculares. Los niveles séricos reducidos de 25-(OH)D se asocian con incremento de la resorción ósea, que tiene consecuencias en la aparición y progresión de la OTP y en la debilidad muscular de miembros inferiores y aumento del riesgo de caídas.

Varios estudios epidemiológicos de diversas poblaciones han demostrado que los bajos niveles de vitamina D son frecuentes en jóvenes, adultos y ancianos, independientemente de la latitud. En la mayoría de los pacientes en tratamiento para la OTP, los niveles de vitamina D son inferiores que lo ideal.

Combinación de ácido alendrónico y vitamina D

La ingesta recomendada de vitamina D en adultos es de 400 UI/d. Debido a que la vida media de 25-(OH)D es ≥ un mes, no se requiere suplemento diario. Las dosis de 2 800 UI/semana son equivalentes a las dosis diarias de 400 UI. El alendronato también puede administrarse en forma semanal. La biodisponibilidad de este compuesto es reducida por alimentos o bebidas diferentes del agua, dado que contienen compuestos iónicos que se unen fuertemente a la droga, lo que reduce su absorción. La vitamina D es una molécula sin carga, por lo que puede combinarse con alendronato en una misma tableta de administración semanal. La tableta combinada confiere eficacia equivalente a la del alendronato solo, con el beneficio adicional del incremento de los niveles séricos de 25-(OH)D. La biodisponibilidad de cada uno es similar a la de los compuestos tomados en forma individual. La combinación de 2 800 UI de colecalciferol con alendronato asegura que los pacientes con OTP incorporen la cantidad de vitamina D actualmente recomendada como componente esencial del tratamiento de esta alteración; además, facilita la adhesión al reducir la toma de múltiples fármacos, especialmente en pacientes de mayor edad.

Conclusión

El tratamiento adecuado de la OTP incluye la modificación de factores de riesgo del estilo de vida, ejercicio con sobrecarga, nutrición adecuada, aporte apropiado de calcio y vitamina D y, en muchos pacientes, tratamiento farmacológico. Muchos individuos presentan déficit de vitamina D y la adhesión a los suplementos es reducida. La tableta combinada de alendronato y colecalciferol, concluyen los autores, confiere la eficacia antifractura probada del alendronato junto con la cantidad de vitamina D recomendada para el tratamiento de la OTP.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología - Traumatología