Revisan el Concepto de Síndrome Metabólico

• AUTOR : Unwin N
• TITULO ORIGINAL : The Metabolic Syndrome
• CITA : Journal of the Royal Society of Medicine 99(9):457-462, Sep 2006
• MICRO : Análisis del concepto de síndrome metabólico, su desarrollo histórico, las diferentes definiciones vigentes, su lugar en la predicción de enfermedad cardiovascular y su valor para la práctica cotidiana y la salud pública.

Introducción

Diversos estudios prospectivos indican que el síndrome metabólico es un importante predictor de riesgo cardiovascular. Existen al menos 5 definiciones de este síndrome y, si bien difieren en puntos de corte específicos, todas afirman la relevancia de trastornos como la obesidad abdominal, hipertensión arterial, dislipidemia y resistencia a la insulina.

Para el autor de la presente revisión hay muchos interrogantes sin responder con respecto a la fisiopatogenia de este síndrome y su utilidad pronóstica, entre ellos: ¿qué componentes deben ser incluidos?, ¿cuáles son los puntos de corte más adecuados?, ¿cómo considerar las diferencias entre los sexos y los distintos grupos étnicos? A su vez, ¿es mayor el valor predictivo del conjunto de trastornos que su consideración individual?, ¿cuál es la importancia del síndrome para la práctica clínica y la salud pública?

En el presente trabajo se pretende dar respuesta a estos interrogantes. Para ello se realizó una revisión en Medline de los artículos que trataban sobre el tema factores de riesgo cardiovascular entre 1966 y junio de 2005.

Orígenes del concepto de síndrome metabólico

Varios investigadores ubican el origen de la definición actual del síndrome metabólico en un trabajo de Reaven, publicado en 1988, donde describió el papel de la resistencia a la insulina en un cuadro que denominó síndrome X. Sin embargo, las raíces del concepto son más lejanas y provienen de estudios epidemiológicos (que identificaron los factores de riesgo cardiovasculares) y clínicos (que estudiaron la patogenia de la diabetes y la aterosclerosis).

El término factor de riesgo se utilizó por primera vez en la publicación inicial del estudio Framingham, donde tras un seguimiento de 6 años se identificó la elevación de la presión arterial, la hipercolesterolemia y los signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda como factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. La presencia conjunta de estos factores no sumaba sino que multiplicaba el riesgo de enfermedad. A partir de 1970, los estudios epidemiológicos incorporaron nuevos factores de riesgo sobre la base de algunos hábitos (tabaquismo), aspectos de la dieta, medidas antropométricas y niveles de lípidos plasmáticos y de glucemia.

El primer trabajo clínico referido al tema fue publicado por Vague y colaboradores a fines de 1940. En este trabajo se describió la relación estrecha que existía entre la distribución androide de la grasa corporal y la aparición de aterosclerosis, diabetes tipo 2 y gota. Estos investigadores pensaban que este tipo de distribución de la grasa corporal (obesidad androide) estaba asociado con un aumento de la actividad del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal que contrarrestaba las acciones periféricas de la insulina.

El primero en reconocer la importancia de la resistencia a la insulina en la patogenia de la diabetes fue Himsworth en 1930. Cuarenta años más tarde, Reaven y colaboradores confirmaron su papel en la diabetes tipo 2 y describieron además que la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia acompañante es común en individuos con curvas de tolerancia a la glucosa normales.

Definiciones y descripciones del síndrome metabólico

En 1988 Reaven utilizó el término síndrome X para referirse a la presencia, en un mismo individuo, de hipertensión, intolerancia a la glucosa, niveles reducidos de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDL), elevación de los triglicéridos e hiperinsulinemia. La alteración básica de este síndrome era la resistencia a la insulina y todos los demás factores eran consecuencia de esta anormalidad. Reaven no incluyó en su definición la obesidad abdominal aunque sugirió que mantenerse físicamente activo y evitar la obesidad eran conductas que prevenían la resistencia a la insulina.

El término síndrome X no tuvo gran aceptación y fue gradualmente reemplazado por el de síndrome metabólico, del cual surgieron varias definiciones. Las 2 más utilizadas son la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la de la tercera versión del National Cholesterol Education Program (NCEP-III) de los EE.UU. Otras entidades como la American Association of Clinical Endocrinologists o el European Group for the Study of Insulin Resistance elaboraron definiciones propias que son básicamente derivaciones de las definiciones de la OMS y del NCEP-III.

Recientemente, la International Diabetes Federation propuso una nueva definición con la esperanza de que se convierta en el estándar internacional. Es similar a la del NCEP-III pero se diferencia en 3 aspectos. Primero, porque considera la presencia de obesidad abdominal como fundamental; segundo, porque utiliza niveles menores de glucemia en ayunas y, tercero, porque realiza ajustes por grupos étnicos para medir la circunferencia abdominal.

El síndrome metabólico es un trastorno muy común en muchas partes del mundo que puede afectar entre un sexto y un tercio de la población adulta. Su frecuencia aumenta con la edad y es mayor en hombres que en mujeres. Algunos investigadores sugieren ampliar los componentes del síndrome e incluir la presencia de hiperuricemia y de factores protrombóticos (inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1, fibrinógeno) y proinflamatorios (proteína C-reactiva).

Se han utilizado métodos de análisis multivariado para investigar el agrupamiento de los distintos componentes del síndrome metabólico. La técnica más ampliamente usada es el análisis factorial, según la cual es posible explicar la correlación entre 2 o más variables a través de un factor común no medido. Si se considera que en los individuos con síndrome metabólico el factor común o determinante es la resistencia a la insulina, entonces todas las demás variables tienen que agruparse en torno de ésta. Sin embargo, los resultados de análisis factoriales realizados en individuos con síndrome metabólico identifican varios factores comunes (hipertensión, dislipidemias, masa corporal) lo que sugiere que además de la resistencia a la insulina hay otros factores que condicionan las variables como los niveles de glucemia, lípidos, insulina y presión arterial.

Si se toman en cuenta las 2 definiciones más usadas de síndrome metabólico diversas personas pueden tener la enfermedad pero casi sin compartir factores de riesgo. En el caso de la definición del NCEP-III, 2 individuos pueden presentar la enfermedad y compartir sólo 1 de los componentes del síndrome, mientras que si se aplica la definición de la OMS sucede algo similar. El autor cree que estos individuos, que presentan distintos factores de riesgo, tienen la misma enfermedad pero pronósticos diferentes.

La información actual sugiere que los pacientes con síndrome metabólico presentan mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y de diabetes. Según las características de la población evaluada y del tiempo de seguimiento, los estudios informan un incremento que varía entre 30% y 400% en el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Desde el punto de vista clínico es importante reconocer si el diagnóstico de síndrome metabólico tiene mayor valor predictivo que sus componentes o factores de riesgo individuales. Recientemente 5 estudios analizaron este asunto. En ninguno se encontró que agrupar los componentes individuales en torno de un síndrome (en este caso, el síndrome metabólico) tuviera mayor valor predictivo que la consideración aislada de estos componentes.

Tampoco se demostró que el valor predictivo del síndrome metabólico fuera superior al de otros puntajes pronósticos de enfermedad cardiovascular. Por ejemplo, en un estudio clínico realizado en San Antonio, EE.UU., individuos sin diabetes ni enfermedad cardiovascular fueron seguidos a lo largo de 7 y 8 años. Al finalizar el estudio se demostró que la ecuación de riesgo de Framingham tuvo mayor sensibilidad para la predicción de enfermedad cardiovascular que la presencia de síndrome metabólico. En trabajos realizados en Europa se encontraron resultados similares (el puntaje de prevención utilizado fue superior al del síndrome metabólico).

Para el autor, la mejor sensibilidad predictiva de los puntajes clásicos (el Framingham y el europeo) con respecto al síndrome metabólico se explica por la forma en que se consideran los factores de riesgo. En los puntajes clásicos hay factores de mayor peso que otros, es decir, gravitan de manera distinta. Por el contrario, cada uno de los componentes del síndrome metabólico es considerado con igual valor predictivo.

Conclusiones

El autor señala que es un error adjudicar a un solo trastorno etiológico -la resistencia a la insulina- la causa del síndrome metabólico, ya que esto no se ajusta con los resultados de los estudios clínicos. Sobre la base del conocimiento actual no se sostiene el término «síndrome» en el sentido de una entidad clínica propia asociada con una única fisiopatogenia. Tampoco está demostrado que el valor predictivo del síndrome en su conjunto sea superior al de cada uno de sus componentes ni mejor que el de otros puntajes de riesgo cardiovascular (como el puntaje Framingham o el puntaje europeo). Para el autor, el principal valor que tiene el concepto «síndrome metabólico» en la práctica diaria reside en hacerle recordar al médico que en los pacientes algunos factores de riesgo tienden a agruparse. En términos de salud pública, el concepto sirve para destacar la importancia de ciertos factores de riesgo asociados con la obesidad, como obesidad abdominal y sedentarismo.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología