Establecen Recomendaciones Específicas para Revertir la Tendencia Actual de Incremento de la Diabetes Tipo 2

• AUTOR : Alberti KG, Zimmet P y Shaw J
• TITULO ORIGINAL : International Diabetes Federation: A Consensus on Type 2 Diabetes Prevention
• CITA : Diabetic Medicine 24(5):451-463, May 2007
• MICRO : Las medidas preventivas generales y el tratamiento farmacológico representan los pilares esenciales para evitar la aparición y progresión de la diabetes tipo 2; sin embargo, para que en este sentido cualquier programa sea eficaz, deben trabajar conjuntamente los profesionales médicos y diversas organizaciones con influencia directa y decisiva sobre los patrones de conducta de la población.

Introducción

La prevalencia de diabetes tipo 2 (DBT2) aumentó considerablemente en los últimos años y todo indica que, si no se modifican las condiciones epidemiológicas actuales, la frecuencia seguirá en incremento en todo el mundo. Se estima que aproximadamente el 75% a 80% de los pacientes con DBT fallece por enfermedad cardiovascular. De hecho, los sujetos con esta enfermedad tienen 2 a 4 veces más riesgo de presentar enfermedad coronaria en comparación con el resto de la población. El pronóstico también es más adverso y el riesgo de accidente cerebrovascular y de enfermedad vascular periférica se encuentra notablemente elevado en sujetos con DBT2. En 2006, la International Diabetes Federation (IDF) estableció pautas específicas para la prevención y reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con DBT2.

Causas de DBT2

La enfermedad es consecuencia de la combinación de los factores genéticos y del estilo de vida. Si bien las características genéticas se consideran fundamentales en la aparición de la enfermedad, es necesaria la interacción con factores del estilo de vida, esencialmente aquellos que se asocian con obesidad abdominal, sobrepeso y sedentarismo. Los incrementos más notorios en la prevalencia de DBT se produjeron en poblaciones que cambiaron sustancialmente sus costumbres en términos de dieta y de actividad física.

Factores de riesgo no modificables

La DBT se asocia con una fuerte predisposición genética pero todavía no se han identificado los genes responsables. La frecuencia de esta enfermedad se incrementa de manera considerable con la edad; sin embargo, en los últimos años se observó un aumento preocupante en la prevalencia de DBT en adultos jóvenes y adolescentes, especialmente en ciertos países. El antecedente de DBT gestacional aumenta en forma considerable el riesgo de aparición de este trastorno en años posteriores de la vida.

Factores modificables de riesgo

Obesidad. Representa el factor más importante de riesgo de DBT2 y las estrategias destinadas a reducirla también disminuyen el riesgo de DBT. Varios trabajos sugirieron que la circunferencia de la cintura o el cociente entre la circunferencia de la cintura y la de cadera, que refleja la obesidad abdominal, son parámetros más predictivos de DBT que el índice de masa corporal (IMC). Los hallazgos en conjunto sugieren que la distribución de las grasas es un determinante principal de riesgo.

Sedentarismo. Es cada vez más común en muchas comunidades y se estima que este cambio contribuyó sustancialmente al aumento de la frecuencia de DBT. Los estudios longitudinales y transversos mostraron que la falta de actividad física es un factor independiente de riesgo de DBT2 en sujetos de ambos sexos.

Factores nutricionales. Aunque todavía no hay información precisa al respecto, los estudios en conjunto indican que la ingesta elevada de calorías, el bajo consumo de fibras, la carga glucémica alta y la baja relación entre grasas poliinsaturadas y grasas saturadas son elementos que predisponen a la aparición de DBT.

Otros factores de riesgo. Muchos individuos prediabéticos presentan otros factores cardiovasculares de riesgo, como obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, baja concentración de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]) e hipertensión arterial (síndrome metabólico).

Revisión de los estudios de prevención

Modificaciones en el estilo de vida

La mayoría de las intervenciones están destinadas a mantener el peso corporal adecuado mediante medidas nutricionales y de actividad física en pacientes con intolerancia a la glucosa (IG) o en sujetos de grupos de riesgo. Las recomendaciones nutricionales son bastante parecidas y hacen hincapié en la reducción de la ingesta de grasas y en el aumento del consumo de vegetales. Asimismo, la mayoría de las normas recomienda actividad física moderada durante 30 a 40 minutos al día, la mayor parte de los días. En este sentido, el entrenamiento de intensidad alta o de resistencia es particularmente beneficioso.

Estudio Malmö

Esta investigación se llevó a cabo en Suecia, en hombres de 47 a 49 años con tolerancia normal a la glucosa o IG. Los primeros fueron asignados a cuidados convencionales, mientras que aquellos con IG o con DBT formaron un grupo de intervención especial (por ejemplo, 6 meses de entrenamiento físico supervisado y 6 meses de intervención nutricional). La frecuencia de DBT fue considerablemente inferior en los individuos de este último grupo y también se observó corrección más importante del trastorno metabólico en comparación con los sujetos del grupo control. A los 12 meses de seguimiento, los participantes con IG sometidos a modificaciones en el estilo de vida tuvieron el mismo índice de mortalidad que los varones con tolerancia normal a la glucosa, y casi la mitad en comparación con los pacientes con IG asistidos de manera convencional.

Estudio Da Quing

En esta investigación se evaluó el efecto de la dieta y de la actividad física durante 6 meses en sujetos chinos de 45 años en promedio, con IG. La dieta se asoció con reducción del 31%, mientras que el ejercicio disminuyó en 46% el riesgo de aparición de DBT2. Ambas medidas combinadas se asociaron con descenso del 42%.

The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS)

Este ensayo evaluó en forma prospectiva el efecto de las medidas preventivas. Fueron reunidos 522 pacientes con sobrepeso u obesidad e IG, que fueron asignados a una intervención especial o a medidas convencionales de prevención durante 3.2 años de seguimiento en promedio. En el grupo activo se enfatizó en el mantenimiento adecuado del peso, en la reducción del consumo de grasas y en el aumento de la ingesta de fibras y de la actividad física. A los 2 años de observación, la incidencia de DBT2 en el grupo de intervención fue casi la mitad de la observada en el grupo control. Cada una de las medidas adoptadas contribuyó en forma sustancial en la reducción del riesgo.

Diabetes Prevention Program (DPP)

Se realizó en 3 234 adultos de los EE.UU. con IG. A diferencia de los estudios previos, en esta investigación se evaluó una muestra heterogénea de pacientes: se incluyó un porcentaje sustancial de mujeres (68%) y de sujetos de minorías étnicas (45%). Se comparó el efecto de la modificación del estilo de vida, de la metformina y del placebo a lo largo de 2.8 años de seguimiento. Los resultados indicaron que tanto los cambios generales como el tratamiento farmacológico ejercieron efectos positivos en términos de prevención de la DBT2; aunque ambos restauraron la tolerancia a la glucosa, la modificación en el estilo de vida fue más eficaz, en especial en pacientes de edad avanzada. Los participantes asignados a cambios del estilo de vida también mostraron un índice más bajo de mortalidad en comparación con los sujetos que recibieron metformina. La relación entre costo y eficacia de cada estrategia de prevención estuvo estrechamente relacionada con el costo de la metformina en cada país.

Hamman y colaboradores mostraron recientemente que la actividad física permite mantener la pérdida de peso y que disminuye el riesgo de DBT, incluso entre los individuos que no pierden peso. Los hallazgos del DPP también sugieren que la intervención en el estilo de vida mejora los parámetros lipídicos del síndrome metabólico (triglicéridos y HDLc). Además, reduce la incidencia de hipertensión y ejerce un efecto positivo sobre la glucemia en ayunas y la tolerancia a la glucosa.

The Indian Diabetes Prevention Programme (IDPP)

Fue un estudio prospectivo que evaluó si la intervención específica influye en la progresión a DBT. Fueron incluidos sujetos indígenas asiáticos con IG, más delgados y con mayor resistencia a la insulina respecto de las poblaciones de estudios previos. Los resultados revelaron que el riesgo de progresión a DBT es mayor entre los nativos de Asia, que la modificación del estilo de vida y el tratamiento con metformina redujeron considerablemente la incidencia de DBT2 y que la combinación de ambas medidas no se acompañó de un beneficio adicional. El riesgo se redujo en 28.5% con la modificación del estilo de vida, en 26.4% con la metformina y en 28.2% con las 2 estrategias combinadas.

Tratamiento farmacológico

Si bien los resultados del DPS y del DPP mostraron la eficacia de la intervención general, ambos demandaron asistencia profesional considerable para que las medidas preventivas se mantuvieran en el tiempo. Es por ello que quizá estas estrategias tengan, en la realidad, consecuencias mucho menos marcadas. La intervención farmacológica muchas veces es necesaria para lograr los cambios metabólicos deseados.

Metformina

Los hallazgos a largo plazo del DPP y del IDPP indican que la metformina es una droga segura. El primer trabajo mostró que la administración de 850 mg de metformina 2 veces al día con las comidas se asocia con reducción de la incidencia de DBT del 31% a los 2.8 años de seguimiento, mientras que la frecuencia de síndrome metabólico disminuye 17%. Sin embargo, señalan los autores, no todos los pacientes con IG son buenos candidatos para la terapia con metformina. El fármaco puede ocasionar acidosis láctica y trastornos renales, hepáticos e isquémicos. Además, el DPP sugirió que la metformina sería menos útil en la prevención o en el retraso en la aparición de la DBT2 en sujetos de 60 años o más.

Una minoría de los pacientes que recibe metformina refiere manifestaciones gastrointestinales adversas; este efecto se minimiza cuando la dosis se incrementa en forma gradual. Los pacientes con IMC de 22 a 30 kg/m2 responden menos que aquellos con IMC de 30 a 34 o de más de 35 kg/m2.

Los datos del IDPP-1 son coincidentes: el tratamiento con metformina se asoció con reducción relativa del riesgo (RRR) del 26% en 531 pacientes delgados con IG, tratados con una dosis más baja de metformina (250 mg, 2 veces por día). El cambio en el estilo de vida se acompañó de un beneficio parecido, mientras que las 2 intervenciones simultáneas no se asociaron con un efecto más importante. A diferencia del DPP, el IDPP sugiere que el mayor beneficio de la metformina se observa en pacientes con IMC inferior a los 30 kg/m2.

Acarbosa

La acarbosa inhibe la enzima necesaria para digerir los carbohidratos. En el Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus, la droga se asoció con RRR del 25%, sin variaciones importantes en los diversos subgrupos según edad, sexo e IMC. No obstante, con frecuencia, el fármaco induce efectos adversos digestivos y se asocia con alto índice de abandono de la terapia, factores que limitan la utilización de esta opción con fines preventivos.

También se constató una reducción sustancial (del 49%) en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, fenómeno que no pudo atribuirse por completo a la pérdida de peso y a la mejoría de la presión arterial.

Glitazonas

En el DPP, un grupo recibió inicialmente troglitazona, una droga que posteriormente fue retirada del mercado por hepatotoxicidad. En el Troglitazone in Prevention of Diabetes, la incidencia acumulada de DBT disminuyó a 0 en los pacientes que recibieron la droga durante más de 3 años. Más recientemente, el Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication (DREAM) mostró que la terapia con rosiglitazona se asocia con reducción del 60% en la progresión a DBT; en tanto que el 70% de los participantes recuperó la tolerancia a la glucosa. Los resultados más favorables se observaron en sujetos con IMC más alto al inicio del estudio.

Orlistat

El fármaco inhibe una enzima que metaboliza los triglicéridos en el intestino. Según Heymsfield y colaboradores, el orlistat se asoció con descenso de 3 kg a 5 kg en 6 meses y la mejoría se mantuvo durante 4 años. El tratamiento de pacientes obesos con IG (en combinación con la dieta y los cambios en el estilo de vida) reduce la incidencia de DBT. En el XENical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects, los participantes fueron asignados a orlistat o placebo durante 4 años. En el grupo activo se produjo una reducción de 6.9 kg (en comparación con 4.1 kg en el grupo placebo); después de los 4 años se registró una RRR de DBT del 37% (6.2% en comparación con 9%). Sin embargo, el bajo porcentaje de sujetos que completaron la investigación complicó la interpretación de los resultados.

Otros fármacos

El papel de la sibutramina en la prevención de la DBT sigue sin establecerse.

El rimonabant es el primer antagonista selectivo de los receptores endocannabinoides. En el estudio RIO-Diabetes se evaluó la eficacia y la seguridad de la droga en pacientes con DBT2 mal controlada con metformina o sulfonilureas. La combinación de rimonabant, dieta y ejercicio se acompañó de considerable reducción del peso y mejoría de los niveles de hemoglobina glicosilada; también mejoraron otros factores de riesgo cardiovascular y metabólico.

Algunos estudios efectuados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o con antagonistas de los receptores de angiotensina sugirieron un posible efecto preventivo sobre la aparición de DBT, tal vez en relación con la mejoría en la sensibilidad a la insulina. El metaanálisis de 12 trabajos clínicos, efectuado recientemente por Abuissa y colaboradores, reveló que los inhibidores de la enzima convertidora y los antagonistas de los receptores de angiotensina se asociaron con reducción del 27% y 23% del riesgo de DBT, respectivamente. Sin embargo, en el DREAM, el ramipril no se acompañó de este beneficio.

Por último, agregan los autores, la idea de administrar un comprimido que combine las propiedades beneficiosas de los antihipertensivos, la aspirina y las estatinas es muy interesante.

Aspectos económicos en la prevención de la DBT

La intervención temprana y evitar o demorar la progresión de la enfermedad se asocian con enormes beneficios, en términos económicos individuales y de la sociedad. El costo de la intervención (farmacológica o general) varía sustancialmente de un país a otro, de manera tal que se requieren modelos específicos; aun así, todas las investigaciones al respecto indican que la prevención de la DBT es económicamente favorable, en todas las circunstancias.

Debido a que no se han publicado estudios con seguimiento prolongado (más de 10 años), los modelos computarizados pueden ser útiles para determinar las consecuencias clínicas y económicas a largo plazo de los programas de prevención. Por el contrario, los estudios a corto plazo seguramente no son adecuados para captar las consecuencias asociadas con las complicaciones de la enfermedad y, por ende, subestiman el costo total. Los modelos deben ajustarse a cada contexto en particular.

Estrategia de la IDF para la prevención de la enfermedad

La detección precoz de pacientes con IG y otros factores de riesgo permite poner en marcha las medidas preventivas necesarias. La IDF abarca esencialmente 2 grupos: sujetos con alto riesgo de presentar DBT y la población en conjunto. La estrategia de la IDF incluye 3 pasos principales: la identificación de los pacientes con mayor riesgo, la valoración del riesgo y la intervención preventiva específica. El primer paso se logra mediante métodos de rastreo con datos clínicos y demográficos; por lo general, no se incluyen determinaciones de la glucemia. En este contexto, la edad y el antecedente familiar de DBT serían los factores más importantes de riesgo. No obstante, la mayoría de las estrategias se evaluó en poblaciones europeas, por lo que su aplicabilidad en otras comunidades se asocia con diferente sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo. La IDF recomienda el uso de cuestionarios simples para identificar los pacientes de mayor riesgo, que deben ser más investigados en otros estudios. En el paso 2, la determinación de la glucemia es una medida central. De hecho, cuando la glucemia es de 110 a 125 mg/dl está indicada la prueba de tolerancia a la glucosa. La IG se considera un factor importante de riesgo de DBT2 y, por lo tanto, en los sujetos con este diagnóstico se pueden implementar medidas específicas para evitar o retrasar la progresión de la enfermedad. Por último, el paso 3 abarca las medidas generales y farmacológicas señaladas con anterioridad.

A nivel de población, debe tenerse en cuenta el efecto sustancial de la obesidad sobre la IG y su progresión. La modificación de los hábitos del estilo de vida en la comunidad es un punto esencial si se quiere revertir la tendencia epidemiológica actual. En este contexto, añaden los autores, la DBT es una enfermedad de inicio lento, de manera tal que la prevención no puede basarse en una medida única. La estrategia debe ser mundial y sostenida en el tiempo. La educación -en forma aislada- no parece asociarse con beneficios obvios en este sentido, en especial en las sociedades que alientan un estilo de vida «no saludable». Los profesionales de la salud deben recibir ayuda de grupos no relacionados directamente con la atención médica (por ejemplo, la industria de alimentos).

Uno de los estudios de población más amplios se realizó en el Reino Unido en 24 155 participantes. Durante el seguimiento de 4.6 años en promedio, el riesgo de DBT fue sustancialmente más bajo entre los individuos que habían logrado los 5 objetivos de prevención -IMC inferior a los 25 kg/m2, ingesta de grasas por debajo del 30%, consumo de menos de 10% de grasas saturadas, ingesta de fibras de 15 g/1 000 kcal o más alta y actividad física superior a las 4 horas por semana-; sin embargo, para lograr estos objetivos es necesaria la participación gubernamental. Finlandia es uno de los primeros países que ha implementado el Development Programme for the Prevention and Care of Diabetes in Finland 2000-2010, que incluye una estrategia poblacional e individual y cuyos resultados se esperan con gran ansiedad. Mientras tanto, los programas destinados a prevenir la enfermedad cardiovascular también podrían ser útiles para evitar o demorar la aparición de DBT. Sólo una estrategia multidisciplinaria permitirá alcanzar los objetivos deseados; las características étnicas y culturales de cada población deben ser especialmente consideradas cuando se implementan medidas destinadas a la comunidad, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología