Resultados Posimplante de Stents Coronarios en Tronco Coronario Protegido y No Protegido versus Cirugía de Revascularización

• AUTOR : Farell Campa J, Palomo Villada JA, Flores Flores J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Resultados Postimplante de Stents Coronarios en Tronco Coronario Protegido y No Protegido vs Cirugía de Revascularización
• CITA : Archivos de Cardiología de México 75(3):279-289, Jul 2005
• MICRO : La angioplastia con empleo de stent puede ser una alternativa para pacientes con contraindicaciones para la cirugía de revascularización coronaria, la angioplastia primaria o de rescate, el shock cardiogénico o como puente quirúrgico. Sin embargo, la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección para estos pacientes.

Introducción

La enfermedad del tronco coronario izquierdo (TCI) presenta pronóstico adverso con tratamiento médico, con mortalidad de hasta 50% a 3 años y se la considera la manifestación más letal de aterosclerosis coronaria. La cirugía ha sido el tratamiento estándar para estos pacientes. Por otro lado, la angioplastia coronaria (ATC) en general se encuentra contraindicada, debido a una alta tasa de complicaciones. Okeefe y colaboradores consideraron tres grupos para la realización de la ATC: (1) electiva protegida, definida como presencia de by pass permeables a la circulación coronaria izquierda; (2) electiva no protegida; y (3) pacientes con evolución aguda, en quienes la ATC se realizó en la fase aguda del infarto de miocardio (IAM). Cuando la ATC es electiva, el éxito es del 94%; sin embargo, en algunos pacientes con shock cardiogénico por IAM extenso, produce recuperación significativa y se puede considerar como tratamiento puente hasta que se realice la cirugía de revascularización miocárdica. Recientemente, los nuevos dispositivos intravasculares y la evolución de la tecnología permiten la mejoría de los resultados con un menor riesgo de complicaciones.

Material y métodos

Se incluyeron 60 pacientes con lesión del TCI, de los cuales 30 fueron asignados a ATC con stent (GATC) y 30 a tratamiento quirúrgico (GCRM). Los objetivos del estudio consistieron en investigar los resultados inmediatos y a mediano plazo, la morbilidad y mortalidad de la ATC con stent y la comparación con la evolución de los pacientes enviados a cirugía. Los criterios de inclusión abarcaron enfermedad del TCI, rechazo de la cirugía por parte del paciente o considerarlo no adecuado para la cirugía por malos lechos o de muy alto riesgo, o lechos venosos deficientes. Se excluyeron los pacientes con ruptura del músculo papilar, cuerdas tendinosas y del septum. Para el grupo quirúrgico se exigió una estenosis mayor del 60% del TCI. Las indicaciones para el implante del stent incluyeron: (1) de «novo» o primario en vasos iguales o mayores a 3 mm; (2) por resultado subóptimo pos ATC con lesión residual superior al 30% sin complicaciones angiográficas asociadas; (3) disección tipo «B» o mayor; (4) amenaza de cierre abrupto o si se observara lesión residual igual o mayor al 50% asociada a disección, aunque el flujo fuera TIMI grado 2 a 3; y (5) lesiones ostiales. Se consideró éxito angiográfico cuando la lesión residual fue igual o menor al 10%, sin evidencia de obstrucción aguda por la presencia de trombo o disección en el sitio del stent con flujo coronario normal. Por su parte, el éxito clínico se definió por la mejoría de la sintomatología anginosa en el seguimiento y los resultados negativos de las pruebas inductoras de isquemia, en ausencia de complicaciones mayores (reinfarto, isquemia recurrente, cirugía de urgencia o muerte relacionada con el procedimiento).

Resultados

El estudio fue retrospectivo, descriptivo y observacional. La edad de los pacientes en el GATC se encontró entre 45 y 74 años (65.7 ± 11.5) y en el GCRM, entre 49 y 77 años (66.9 ± 7.1). El 83% del GATC y el 76% del GCRM fueron hombres. La incidencia de tabaquismo e hipertensión arterial fue similar en ambos grupos, el 63% de los pacientes del GATC y el 30% de los del GCRM presentó hipercolesterolemia; la diabetes fue más frecuente en el GATC y no se observaron diferencias en la incidencia de angina severa inestable. En el GATC, 17 pacientes presentaron tronco protegido y 13, no protegido. El promedio de internación para el GATC fue de 3.5 ± 2.4 días y para el GCRM, 13.5 ± 7.9 días.

En 8 pacientes del GATC se presentó lesión ostial; en 18, lesión distal y en 4 sujetos del mismo grupo, lesión del cuerpo. Por su parte, en 2 sujetos del GCRM se observó lesión ostial, en 8 lesión del cuerpo y en 20, lesión distal. La fracción de eyección fue del 40.3% en el GATC y 48.6% en el GCRM. El éxito inmediato en el GATC fue del 87% y en el GCRM, 90%. El promedio de puentes fue de 3.2 por paciente. En el GACTP se obtuvo control angiográfico en los 26 pacientes vivos a los 6 meses del seguimiento (100%).

La mortalidad fue mayor en el GATC (13%) -todos presentaron TCI no protegido- que en el GCRM (10%). De éstos, en el GATC las lesiones del TCI fueron distales, en punta de lápiz e involucraron la descendente anterior y la circunfleja, 2 mostraron shock cardiogénico y paro cardiorrespiratorio y 2, disociación electromecánica.

De los 3 pacientes que fallecieron en el GCRM, 2 los produjo un shock cardiogénico posoperatorio inmediato y el otro, un accidente cerebrovascular hemorrágico que se produjo luego de 48 horas de la cirugía. La supervivencia tardía libre de eventos mayores (mortalidad o IAM) fue del 83.3% en el GATC y de 66.6% en el GCRM. Durante el seguimiento, todos los pacientes demostraron mejoría en sus síntomas clínicos, en la clase funcional y en la calidad de vida.

Se produjo reestenosis igual o mayor al 50% en 6 pacientes (23%), de los cuales 5 reingresaron por angor estable y 1 por IAM. Para el tratamiento de la reestenosis se realizó nueva ATC en 4 sujetos y 2 se enviaron a cirugía electiva. La localización angiográfica de la reestenosis fue distal en 3 participantes, ostial en 2 y del cuerpo en 1. En el GCRM, de 18 pacientes a quienes se realizó control angiográfico, en 6 se observó oclusión de los puentes de vena safena reversa o arteria mamaria interna. El único predictor de reestenosis fue la edad de 67.2 ± 9.2 años.

Discusión

La enfermedad del TCI presenta pronóstico adverso con tratamiento médico, mientras que la cirugía ha mejorado la supervivencia y la sintomatología, y se ha convertido en la terapia estándar para este tipo de lesiones.

La ATC del TCI constituyó un desafío en las décadas pasadas por la producción significativa de complicaciones, como el deterioro hemodinámico durante la insuflación del balón, el cierre abrupto del vaso, la retracción elástica, la alta incidencia de reestenosis de hasta 40% a 6 meses y la evidencia morfológica de aceleración de aterosclerosis. En general, las lesiones del TCI tienden a ser calcificadas, con placas duras y altamente elásticas. En la actualidad, los nuevos stents han reducido sustancialmente algunas de estas complicaciones; además, el riesgo de trombosis subaguda posterior a la colocación de la prótesis ha disminuido de manera importante (hasta el 1%) al utilizar tratamiento antitrombótico y antiplaquetario. En este estudio, la incidencia de reestenosis a los 6 meses fue del 23%. Según los autores, los resultados obtenidos son alentadores respecto de los pacientes inoperables o con sintomatología intratable médicamente, dado que el éxito técnico fue del 93%, la supervivencia a 19 ± 4 meses del 100% y la reestenosis del 23%. Estos resultados son similares a la mayoría de las series publicadas.

Los expertos no encontraron importancia significativa del diámetro de referencia de la arteria, la longitud de la lesión y el tamaño del stent, quizá porque en todos los casos se impactaron a altas presiones; tampoco observaron lesiones muy calcificadas ni vasos pequeños menores de 3.0 mm. El único predictor de complicaciones fue la edad de 65.7 ± 11.5 años. La supervivencia tardía libre de eventos mayores (mortalidad o IAM) durante el seguimiento de 19 ± 4 meses fue de 96.7%.

El éxito técnico o clínico es similar al de la cirugía de revascularización, pero es importante considerar que las complicaciones, el tiempo de internación y los costos de los procedimientos son más caros con el tratamiento quirúrgico.

Limitaciones del estudio

Este estudio representa un análisis retrospectivo de pacientes con ATC del TCI, que comprenden un grupo heterogéneo, con contraindicaciones absolutas o relativas para cirugía y, por otro lado, con anatomía coronaria desfavorable. La comparación directa con una población similar tratada quirúrgicamente no fue posible; sin embargo, se escogió un grupo al azar de los pacientes del TCI enviados a cirugía. Otra limitación señaló que se trató de un grupo pequeño para detectar diferencias en los resultados clínicos y en la evolución tardía. No se pudieron igualar todas las características clínicas iniciales de todos los pacientes; además, en el grupo ATC más stent no se utilizó una estrategia más agresiva combinada de aterectomía guiada por ultrasonido intravascular para optimizar la remoción de la placa, lo que limitó los beneficios adicionales del stent.

Conclusiones

Los resultados angiográficos y clínicos son promisorios, a pesar de tratarse de una población de alto riesgo. El tratamiento de la estenosis del TCI protegido puede realizarse con seguridad y eficacia con los nuevos dispositivos intervencionistas. El período de seguimiento demuestra un porcentaje bajo de repetición del procedimiento por reestenosis y nulo porcentaje de mortalidad en el seguimiento del grupo intervencionista, esto sugiere que la ATC más el empleo de stent en el TCI puede ser una alternativa interesante en los pacientes con cirugía de revascularización coronaria contraindicada o en el contexto de la ATC primaria o de rescate, en el shock cardiogénico o como puente quirúrgico. Sin embargo, los autores consideran que la cirugía de revascularización miocárdica permanece como el tratamiento de elección para estos pacientes, pero no se deben subestimar los eventos secundarios y las complicaciones, tampoco la internación prolongada y la alta morbilidad, el tiempo de pinzamiento aórtico y de derivación cardiopulmonar, el soporte prolongado con inotrópicos, el tiempo promedio de intubación endotraqueal, las hemorragias posoperatorias importantes, las complicaciones neurológicas, los costos y la convalecencia prolongada promedio de 30 días.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología