Efectos de la Amiodarona Profiláctica sobre la Evolución Clínica y los Costos Luego de la Cirugía Cardiotorácica: Metaanálisis

• AUTOR : Gillespie EL, Coleman CI, Sander S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Prophylactic Amiodarone on Clinical and Economic Outcomes after Cardiothoracic Surgery: A Meta-Analysis
• CITA : Annals of Pharmacotherapy 39(9):1409-1415, Sep 2005
• MICRO : Luego de la cirugía cardiotorácica, el tratamiento profiláctico con amiodarona disminuye el riesgo de fibrilación auricular y de accidente cerebrovascular. Asimismo, los costos hospitalarios descienden considerablemente.

La fibrilación auricular posoperatoria (FAPO) es una complicación frecuente en pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica. En los EE.UU., señalan los autores, se practican más de 750 000 intervenciones de este tipo por año y se estima que el 25% a 40% presenta FAPO. Si bien, por lo general, la arritmia es benigna y autolimitada, puede asociarse con compromiso hemodinámico y ser causa de accidente cerebrovascular (ACV). Además, la FAPO puede prolongar la internación e incrementar los costos hospitalarios. Algunos trabajos anteriores mostraron que el uso profiláctico de amiodarona reduce la incidencia de FAPO; sin embargo, estos estudios no revelaron un descenso significativo en la duración de la internación (DI), en la incidencia de ACV posquirúrgico o en los costos hospitalarios totales. Aunque algunas investigaciones sugirieron que la reducción de estos parámetros puede ser importante, en la mayoría de los casos estas variables se analizaron secundariamente y, por lo tanto, sin suficiente poder estadístico. Por otra parte, 2 metaanálisis previos sobre la amiodarona en la prevención de FAPO indicaron reducciones significativas en la frecuencia de esta fibrilación y en la DI. Empero, desde ese momento se realizaron otros 6 trabajos clínicos controlados, con lo cual la población de estudio se incrementó en un 125%. El objetivo del presente metaanálisis consistió, precisamente, en establecer el efecto del tratamiento profiláctico con amiodarona sobre todos estos puntos de evaluación.

Métodos

Se identificaron trabajos clínicos sobre el empleo de amiodarona luego de cirugía cardiotorácica a través de Medline, Embase, Cinahl y Cochrane Library. Sólo se incluyeron estudios publicados en inglés y que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: 1) diseño aleatorizado y controlado con placebo; 2) pacientes sometidos a cirugía de derivación coronaria con injerto (CABG) o cirugía valvular; 3) pacientes con un puntaje Jadad de 3 o más; 4) información sobre la incidencia de FAPO o ACV, DI y costos hospitalarios totales; 5) electrocardiograma o registro Holter para la detección de la arritmia y 6) evaluación de los pacientes durante al menos dos días ya que la FAPO tiene lugar habitualmente en el segundo día del posoperatorio. Se tuvo en cuenta el efecto del tipo de cirugía, del tratamiento con beta bloqueantes y de la vía de administración de la amiodarona.

Resultados

Se analizaron 15 trabajos (14 artículos completos y un resumen), 12 de ellos, a doble ciego con muestras de 77 a 600 pacientes, con edad promedio de 57 a 73 años, en su mayoría de sexo masculino. En 5 estudios la droga se administró por vía oral; en 7 por vía intravenosa y en los 3 restantes se utilizaron ambas vías. En 9 estudios los pacientes recibieron amiodarona en el posoperatorio, mientras que en 6 la droga se administró antes y después de la cirugía. Todas las investigaciones incluyeron sujetos sometidos a CABG y 6 abarcaron pacientes operados por enfermedad valvular. La incidencia de FAPO se determinó durante 2 a 30 días luego de la cirugía.

El tratamiento con amiodarona redujo el riesgo de aparición de FAPO (odds ratio [OR] de 0.50); el análisis de sensibilidad mostró que el efecto de la droga sobre la incidencia de FAPO no se vio afectado por la inclusión de estudios que abarcaran pacientes sometidos a cirugía valvular, sujetos tratados simultáneamente con beta bloqueantes o por la vía de administración de la amiodarona. En 9 trabajos de sujetos sometidos sólo a CABG, el OR de FAPO en relación con el uso de amiodarona fue de 0.50; en los 6 estudios restantes (con los 2 tipos de intervención), el OR fue de 0.49. En 11 trabajos con tratamiento con beta bloqueantes, el OR fue de 0.54, similar al observado en estudios con pacientes sin este tratamiento (OR de 0.40). La vía de administración de amiodarona tampoco modificó el efecto.

En los 10 estudios (2 376 pacientes) que analizaron la influencia del tratamiento sobre la DI se comprobó que la amiodarona reduce significativamente este parámetro de evolución en 0.73 días. Ocho trabajos evaluaron el efecto de amiodarona sobre la aparición de ACV en el posoperatorio (n = 2 077 pacientes). La terapia disminuyó considerablemente la incidencia de ACV (OR de 0.47).

Seis trabajos (n = 1 097) analizaron el costo hospitalario, un parámetro que se redujo considerablemente en relación con el tratamiento profiláctico con amiodarona.

En el análisis de sensibilidad se comprobó que la exclusión de los estudios sin cegamiento tuvo poco efecto sobre el beneficio registrado con amiodarona sobre la reducción de la incidencia de FAPO, de ACV, de la DI y de los costos de internación. Entre los trabajos analizados no hubo heterogeneidad importante para ninguno de los parámetros de evolución.

Discusión

Los resultados de este trabajo demuestran que el uso profiláctico de amiodarona se asocia con beneficios sustanciales en términos de disminución del riesgo de FAPO, ACV, DI y costos totales hospitalarios. Una de las principales ventajas de la presente investigación es que por su gran tamaño permite detectar con precisión efectos de la droga sobre puntos de evolución que se producen con una incidencia baja (por ejemplo, el ACV). De hecho, muchos grupos sugirieron que el uso profiláctico de amiodarona no era adecuado en términos de costo y eficacia ya que la aparición de la arritmia per se no se acompaña habitualmente de mortalidad y morbilidad sustanciales. Sin embargo, este estudio demuestra que el abordaje reduce considerablemente no sólo la frecuencia de FAPO sino también de ACV, la permanencia en el hospital y los costos totales, comentan finalmente los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología