Prevención de Eventos Cardiovasculares en Ancianos

• AUTOR : Andrawes WF, Bussy C y Belmin J
• TITULO ORIGINAL : Prevention of Cardiovascular Events in Elderly People
• CITA : Drugs Aging 22(10):859-876, 2005
• MICRO : La prevención cardiovascular debería implementarse más ampliamente en ancianos, incluidos los sujetos mayores de 75 años; esto contribuiría a mejorar la salud y la calidad de vida en este creciente segmento de la población.

Introducción

La enfermedad cardiovascular (ECV) se relaciona esencialmente con la aterosclerosis, que comienza a desarrollarse en etapas tempranas de la vida y tiene un curso progresivo. Si bien la dislipidemia (DLP) es un determinante mayor en la patogénesis de esta enfermedad al promover la aterogénesis y acelerar el crecimiento de las placas de ateroma, otros procesos asociados al envejecimiento promueven la aparición de complicaciones. Muchos estudios epidemiológicos han informado que otros factores de riesgo comunes en el anciano, tales como hipertensión arterial (HTA), obesidad, diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa y estilo de vida sedentario influyen en la aterosclerosis y sus complicaciones. La inflamación también es importante en la producción de aterosclerosis y las células inmunocompetentes se involucran en muchas etapas de la enfermedad. Lo mismo sucede con la trombosis en el inicio de las complicaciones clínicas.

La prevención cardiovascular (CV) en el anciano no sólo debería considerar HTA y DLP sino otros factores de riesgo, como fibrilación auricular (FA), estenosis carotídea y tabaquismo.

Los autores revisaron la bibliografía relacionada con la prevención de la ECV en el anciano. El objetivo principal consistió en determinar si la prevención CV es efectiva en este grupo de edad.

Prevención del accidente cerebrovascular isquémico en ancianos

Cerca del 80% de los accidentes cerebrovasculares (ACV) son resultado de un evento isquémico, de los cuales el 50% se relaciona con la enfermedad aterosclerótica de arterias intracerebrales y extracerebrales, cerca del 20% se asocia con embolismo de origen cardíaco y 25% es el resultado de la oclusión de una de las pequeñas arterias perforantes cerebrales. La HTA, la enfermedad cardíaca y la aterosclerosis de la aorta torácica y carotídea son las etiologías principales del ACV isquémico en el anciano.

Tratamiento antihipertensivo en ancianos para la prevención de ACV

Un número de estudios aleatorizados ha demostrado la eficacia del tratamiento antihipertensivo en la prevención primaria del ACV fatal y no fatal en pacientes hipertensos de más de 60 años. Numerosos metaanálisis de esos estudios concluyeron que el tratamiento antihipertensivo es efectivo en la reducción del riesgo de ACV fatal y no fatal en pacientes ancianos hipertensos.

La importancia de la reducción del riesgo de ACV se relaciona con la magnitud del descenso de la presión arterial (PA). Se ha informado que cada 5 mm Hg de reducción de la PA sistólica se produjo una disminución de 9.5% en la morbilidad y mortalidad CV. Un metaanálisis conducido por Staessen y colaboradores encontró que, comparada con la HTA diastólica, la HTA sistólica tiene una más fuerte correlación con todas las causas de mortalidad y ACV en pacientes no tratados. El número de pacientes a tratar durante 5 años para prevenir un ACV fue 32 en sujetos de 70 años o más versus 99 pacientes si la edad se encontraba entre 60 y 69 años, y 117 si la edad era de 52 años. Estos mismos investigadores destacaron la importancia de la presión de pulso y su relación con la mortalidad total.

Si bien no hay evidencia de que la reducción del riesgo de ACV se relaciona con el tipo de droga utilizada, un metaanálisis encontró una mayor reducción de riesgo marginal con diuréticos o beta bloqueantes que con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), y con bloqueantes cálcicos que con estos últimos.

El tratamiento muestra un efecto positivo aun en pacientes muy ancianos, mayores de 80 años; es decir, no hay una edad umbral por encima de la cual la HTA no deba tratarse.

El estudio PROGRESS confirmó la importancia de la reducción de la PA en la prevención secundaria del ACV.

Anticoagulantes para la prevención del ACV en ancianos con FA

La FA es la arritmia más prevalente y se asocia con un incremento del riesgo de ACV de 5 veces comparada al ritmo sinusal. Se ha establecido que los pacientes de 75 años o más con FA aislada presentan un riesgo anual de ACV del 4% a 8%. La warfarina es efectiva en reducir el riesgo de ACV y enfermedad tromboembólica en pacientes con FA no reumática, con una reducción del riesgo que llega al 61% comparada con placebo. Es importante utilizar la menor dosis útil de anticoagulación para minimizar el riesgo de sangrado, fundamentalmente en los ancianos. La mayor protección parece alcanzarse con un RIN entre 2 y 3. La aspirina ofrece sólo una modesta protección contra el ACV en pacientes con FA.

Si bien la edad avanzada sería un factor de riesgo para complicaciones hemorrágicas del tratamiento anticoagulante, Palareti y colaboradores informaron que los ancianos mostraron un incremento no significativo en la incidencia de hemorragia mayor; por el contrario, el aumento de complicaciones fatales fue estadísticamente significativo en el grupo de mayor edad. Por su parte, Fihn y colaboradores comunicaron un aumento de 4 veces de hemorragia fatal en pacientes mayores de 80 años comparado con los menores de 50. De este modo, la edad mayor de 75 u 80 años se debería considerar un factor de riesgo para hemorragia fatal por warfarina, pero probablemente no un factor de riesgo para sangrado no fatal. Debido al impacto del ACV, la relación riesgo/beneficio para la warfarina favorecería el tratamiento de individuos muy ancianos cuando la edad avanzada es el único factor de riesgo de sangrado. A pesar del mayor riesgo de ACV en pacientes mayores de 75 años con FA y la relación riesgo/beneficio favorable, en la actualidad, el tratamiento con warfarina está subutilizado.

Recientemente se ha informado que un inhibidor de la trombina, ximelagatran, es efectivo en la prevención del tromboembolismo en pacientes con FA. En un estudio que comparó su eficacia contra warfarina se demostró la no inferioridad del ximelagatran y no se observaron diferencias en la incidencia de sangrado mayor, pero la aparición de sangrado total fue menor que con warfarina. En el 6% de los pacientes se observó aumento de las enzimas hepáticas y se documentó un caso fatal de enfermedad hepática y otro sugestivo de esta enfermedad. Debido a que este tratamiento tiene eficacia similar a la warfarina y su utilización no es complicada (empleo de dosis fijas y vigilancia biológica sencilla), esta droga es de gran interés para ancianos con FA.

Papel de los hipolipemiantes en la prevención del ACV en ancianos

Se ha informado que un alto nivel de colesterol total (CT) se asocia con un aumento significativo del riesgo de ACV isquémico fatal y no fatal en el orden del 25% comparado con las personas con CT normal. Sin embargo, el riesgo de ACV tromboembólico no se relacionó en forma significativa con la hipercolesterolemia luego de ajustar por otros factores de riesgo en hombres en el Honolulu Heart Program y en el Framingham Study. El estudio 4S informó una reducción significativa en la incidencia de ACV en pacientes que reciben simvastatina, lo mismo se demostró para pravastatina. El estudio PROSPER comunicó que la pravastatina no redujo la incidencia de ACV comparada con placebo en personas de 70 a 80 años; sin embargo, se observó una tendencia a la reducción de la incidencia del accidente isquémico transitorio. En el Heart Protection Study (HPS), el tratamiento con simvastatina se asoció con una reducción significativa en la incidencia de ACV fatal y no fatal, este efecto fue de magnitud similar en sujetos de 70 años o más comparados con los más jóvenes.

Conducta frente a la estenosis carotídea

Se ha informado que la endarterectomía carotídea es más efectiva en pacientes de 75 años o más con estenosis carotídea del 50% a 99% que en pacientes más jóvenes. El tratamiento médico con antiagregantes y la modificación de los factores de riesgo es más apropiado para pacientes sintomáticos con estenosis menor del 50%.

Antiagregantes plaquetarios para la prevención del ACV en ancianos

El metaanálisis Antiplatelet Trialists Collaboration concluyó que los antiplaquetarios reducen el riesgo de ACV en el 25%, y la reducción fue similar en pacientes con 65 años o más que en los más jóvenes. En pacientes con HTA y sin ECV previa, la aspirina no resultó más efectiva que el placebo para la prevención primaria del ACV; sin embargo, parece más apropiada que la warfarina para la prevención secundaria de ACV no embólico en el anciano, debido a la eficacia similar y a la menor incidencia de sangrado.

Prevención de la cardiopatía isquémica en el anciano

El estudio PROSPER informó que el tratamiento con estatinas produjo una reducción significativa del riesgo de muerte por cardiopatía isquémica (CI). En el HPS, la simvastatina produjo una reducción significativa en la incidencia del primer infarto de miocardio (IAM) no fatal o muerte coronaria. El Antiplatelet Trialists Collaboration ha comunicado una reducción del 27% de complicaciones CV en pacientes tratados con aspirina, y este efecto fue similar en ancianos que en pacientes más jóvenes. El ximelagatran ha resultado efectivo en la prevención de muerte, IAM no fatal e isquemia recurrente en pacientes luego del IAM con una media de edad de 69 años.

Los beta bloqueantes reducen de manera considerable el riesgo de muerte en ancianos sobrevivientes a un IAM, y este efecto sería similar en pacientes menores y mayores de 65 años. De igual forma, los IECA podrían prevenir eventos en individuos de alto riesgo. El estudio HOPE concluyó que el ramipril redujo significativamente la incidencia de IAM comparado con placebo en pacientes de alto riesgo. El análisis por subgrupos reveló una reducción de riesgo similar o aun mayor en sujetos de más de 65 años comparados con los pacientes más jóvenes. El SOLV informó que el enalapril redujo la morbilidad y mortalidad en pacientes asintomáticos con disfunción del ventrículo izquierdo y factores de riesgo coronarios. Shilpak y colaboradores confirmaron el efecto beneficioso de los beta bloqueantes y los IECA sobre la supervivencia de ancianos luego del IAM.

El Nurses’ Health Study informó que el reemplazo hormonal redujo los eventos CV, si bien luego de considerar variables socioeconómicas en el análisis multivariado se concluyó que los beneficios del tratamiento de reemplazo sobre la CI no fue significativo; de hecho, el Heart and Estrogen/Progestin Replacement Therapy I y II no sólo demostró la falta de beneficios del reemplazo hormonal en la CI sino que encontró un aumento inexplicable en la incidencia de eventos isquémicos, especialmente en el primer año de tratamiento, si bien las hormonas utilizadas en ese estudio tienen diferentes efectos CV y metabólicos que los estrógenos administrados por vía transdérmica y la progesterona en microdosis. No obstante, en la actualidad, el tratamiento de reemplazo no se considera apropiado para la prevención CV en mujeres ancianas.

Prevención de la insuficiencia cardíaca

Varios estudios han informado que el tratamiento de la HTA disminuye la incidencia de insuficiencia cardíaca (IC). Se ha comunicado que el tratamiento de primera línea con diuréticos, beta bloqueantes o IECA reduce significativamente la incidencia de esta enfermedad. Algunos estudios que compararon diferentes esquemas de tratamiento para la prevención de la IC comunicaron que los diuréticos fueron más efectivos que los alfa bloqueantes, bloqueantes cálcicos y aun los IECA.

El estudio HOPE informó que el ramipril es capaz de reducir la incidencia de IC en pacientes con alto riesgo de eventos CV, y este efecto fue independiente de la HTA y la disfunción del VI. Se ha comunicado que la vacunación antigripal redujo el número de internaciones por IC.

Modificación del estilo de vida para la prevención de ECV

Se ha comunicado que el cese del tabaquismo reduce el riesgo de mortalidad; en sujetos de 65 años o más, este riesgo fue similar en individuos que nunca fumaron y en los que habían dejado en los 20 años previos, lo que enfatiza los beneficios del cese del tabaquismo independientemente de la edad.

Varios estudios epidemiológicos comunicaron que los ancianos que realizan actividad física presentan mejor evolución CV que los individuos sedentarios de la misma edad. Se encontró que los hombres sedentarios que comenzaron con actividad física al menos de leve intensidad mostraron menor mortalidad que los que permanecieron sedentarios.

Algunos estudios observacionales hallaron que los ancianos que consumen vegetales, frutas, cereales y pescado no frito demuestran mejor evolución CV que los que no lo hacen. La dieta mediterránea se asocia con menor mortalidad CV en el anciano. Si bien la dieta hiposódica reduce la PA, este efecto es de leve intensidad y no se ha demostrado influencia en la incidencia de ECV.

Conclusiones

La prevención CV no sólo es importante en pacientes de mediana edad sino que debe implementarse en los ancianos, quienes padecen un estadio más avanzado de aterosclerosis. Los beneficios CV de la prevención son notablemente evidentes cuando los resultados de la intervención se expresan en número de eventos CV evitados más que como modificaciones del riesgo relativo.

A pesar de que las medidas efectivas se encuentran disponibles, la prevención de la ECV está subutilizada en los ancianos.

Los autores concluyen que la prevención CV debería ser más ampliamente implementada en los ancianos, incluidas las personas mayores de 75 años, y esto contribuiría a mejorar la salud y la calidad de vida en este segmento creciente de la población.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología