Factores Socioeconómicos y Enfermedad Cardiovascular. A Propósito de la Confección de Guías de Prevención

• AUTOR : Colominas M
• TITULO ORIGINAL : Factores Socioeconómicos y Enfermedad Cardiovascular. A Propósito de la Confección de Guías de Prevención
• CITA : Asociación Argentina de Cardiología 34(2):235-248, Abr 2005
• MICRO : Generar evidencia propia a través de investigaciones regionales con participación comunitaria y financiación oficial es una premisa fundamental para los próximos años.

Los factores socioeconómicos (FSE) forman parte de un grupo heterogéneo de factores, entre los cuales se incluyen estrés, depresión y otros trastornos de la personalidad llamados genéricamente factores psicosociales (FPS), e integran la amplia base de la pirámide de factores de riesgo cardiovascular. Existe una relación inversa entre FSE y mortalidad global, que se extiende a la morbilidad cardiovascular, principalmente coronaria.

El estudio Interheart sitúa los FPS en el tercer lugar en la génesis del infarto agudo de miocardio, por encima de la hipertensión arterial y la diabetes.

El autor considera que los FSE forman un complejo con identidad suficiente para ser reconocidos como un tópico aparte dentro de una temática que podría redefinirse como factores psicosocioeconómicos. La población de nivel socioeconómico más bajo muere más tempranamente que la de mayores recursos.

Padecimientos como estrés crónico, ansiedad y depresión serían la resultante y a la vez el nexo entre las condiciones de desigualdad socioeconómica y muchos de los padecimientos altamente prevalentes en los estratos sociales más bajos.

Las hipótesis fisiopatológicas serían una insuficiencia del sistema nervioso parasimpático en respuesta a factores estresantes sociales que ligarían los FSE con mayor mortalidad y morbilidad; la alteración del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal; la alteración de la biología molecular de células «clave» y mecanismos socioambientales que actúan desde la niñez temprana promoviendo patrones conductuales y psicosociales más adversos.

La evidencia actual se sustenta en estudios generados mayoritariamente en países desarrollados y la información proveniente de países subdesarrollados es demasiado escasa para producir conclusiones valederas.

Antecedentes en las guías

El autor opina que la Cardiología Preventiva, al hacer omisión de los FSE, ha incurrido en un sistemático sesgo en la elaboración de consensos, tablas e índices de riesgo.

La guía británica no incluye los FSE como factores de riesgo y no provee recomendaciones al respecto. La guía europea de 1998 menciona los factores psicosociales como elementos estresantes ambientales y patrones de comportamiento interactuantes en la patogénesis de la enfermedad cardiovascular (ECV) y frecuentemente coexistentes con condiciones socioeconómicas desfavorables. Sólo contempla la asistencia psicológica y psiquiátrica (para ansiedad y depresión) como parte de la prevención secundaria y tendiente a superar conductas y estados como el hábito de fumar y la obesidad. La actualización del 3th Joint Task Force de la European Society of Cardiology de 2003 reconoce el carácter independiente de los factores psicosociales, pero no individualiza en tópico aparte los factores socioeconómicos. La Task Force Nº 3 (Getting results: who, where, and how?) de la 33ª Conferencia de Bethesda (Preventive Cardiology: how can we do better?) plantea la necesidad de programas de promoción y educación sanitaria en escuelas, lugares de trabajo y comunidades específicas, entre otros, pero no enfoca la cuestión socioeconómica ni le da ningún tratamiento especial. El proyecto SCORE no hace mención de los FSE. La reciente revisión de la American Heart Association (AHA) tampoco aborda el tema. Lo mismo sucede con las Guías Prácticas de la Fundación Interamericana del Corazón (IAHF) en Prevención Primaria y Secundaria, Uso de AAS y Enfermedad Cardiovascular (ECV) en la Mujer, publicadas en 2003.

Fundamentos

El autor opina que los FSE cumplen los criterios para demostrar asociación epidemiológica con la ECV.

Existe suficiente información de una relación inversa entre ECV y algunos indicadores de status socioeconómico (ISS): nivel de educación, clase ocupacional, nivel de ingresos, patrimonio, escaso poder de decisión laboral, conflictos en el área laboral, desocupación crónica, aislamiento social, ausencia de apoyo afectivo, residencia en lugares carenciados y falta de vivienda.

Los grupos sociales más vulnerables son los menos proclives a recibir las recomendaciones y cuidados provenientes de las guías.

Aspectos epidemiológicos

De manera un tanto paradójica, la mayor parte de la información sobre FSE proviene de estudios epidemiológicos de los países del primer mundo. Se observa que la mortalidad es mayor en las personas de clase ocupacional y nivel de educación más bajos, tanto en hombres como en mujeres.

En los llamados países en desarrollo las muertes por causa cardiovascular tienden a ocurrir una o dos décadas antes que en los países occidentales; cerca de la mitad se produce antes de los 70 años mientras que sólo un quinto ocurre antes de esta edad en los occidentales. En los países desarrollados la diferencia promedio en la expectativa de vida entre los polos sociales es de 10 años.

Para 2020 se espera un incremento descomunal en la mortalidad por causa cardiovascular en los países en desarrollo, que pasaría del 25% al 40% de la mortalidad global tomando en cuenta 1990 como punto de partida.

FSE como determinantes de enfermedad vascular

Si se lograra comprobar que el bajo peso al nacer es realmente un factor de riesgo, las condiciones de pobreza en los países en vías de desarrollo hasta hace pocos años podrían contribuir a explicar el rápido aumento actual de la enfermedad coronaria. Los denominados «nuevos» factores de riesgo coronario, como la hiperhomocisteinemia, no tienen el peso suficiente como para ser posibles causantes de diferencias o tendencias entre países, y no cabe esperar que tengan más que un papel complementario en los cambios observados en los países en vías de desarrollo.

Los promedios de expectativa de vida del Reino Unido están cercanos a los diez años de ventaja para las clases más pudientes, equidistantes entre el promedio de la Unión Europea (7 años) y de EE.UU. (14 años). La probabilidad de morir en el primer año de vida para un niño nacido en zonas carenciadas duplica la de uno nacido en zonas más ricas.

Un caso llamativo y a la vez emblemático es el fenómeno del incremento de mortalidad por todas las causas en Rusia en la década del ’90. Este incremento no afectó a todos los grupos sociales por igual, ya que fue nulo en los de mayor nivel educativo (universitario). Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer siguieron el mismo patrón. El trasfondo socioeconómico (pérdida del soporte social por el ingreso en la economía de mercado) explicaría este fenómeno.

Se ha establecido que la privación social incrementó la posibilidad de internación por insuficiencia cardíaca congestiva, independientemente de la gravedad de la patología y la adhesión al régimen con diuréticos.

En el estudio WISE se incluyó a 743 mujeres y se encontró que las categorías bajas se asociaban con mayor cantidad de factores de riesgo coronario. Los bajos ingresos también mostraron ser predictores independientes de mortalidad por todas las causas.

Clase y raza

Los conceptos de genética, raza y etnia con frecuencia se confunden. Los factores genéticos son importantes para la salud pero sólo representan una parte pequeña de un cuadro mucho más complejo. Existen pocas diferencias entre las razas en lo que respecta a los genes que afectan la salud. Las diferencias étnicas se deben más a factores históricos, culturales y socioeconómicos que a su vez influyen sobre el estilo de vida y el acceso a la protección de la salud. Tratar de explicar en términos raciales las diferencias en promedios de mortalidad prematura, morbilidad y discapacidad es una forma de minimizar la importancia de las condiciones socioeconómicas en la salud.

Los EE.UU. son la nación menos equitativa de todas las industrializadas, el ingreso promedio de los blancos es 10 veces superior al de los negros. El 27% de los negros vive en la pobreza (versus el 11% de los blancos) y además tienen una expectativa de vida 7 años menor y más altos promedios de ECV.

Con datos provenientes del National Center for Primary Care, las autoridades sanitarias estadounidenses reconocieron recientemente que podrían haberse evitado cerca de 900 000 muertes en individuos de raza negra con medidas tendientes a disminuir la inequidad; cinco veces más de lo que lograron salvar las nuevas tecnologías y tratamientos.

FSE en la decisión clínica y sanitaria

En los países periféricos, los médicos en general priorizan la práctica privada como fuente de ingresos, lo cual les impide interactuar con las políticas de salud pública. Además, la sumatoria de la deficiencia en la educación continua de posgrado, el llamado «efecto 10-90» (el 90% de la inversión en investigación se destina a un 10% de las enfermedades más frecuentes) y la limitación en las fuentes nativas de financiación para investigación, entre otras causas varias, hacen que los FSE determinantes de salud estén relegados en importancia (cuando no ausentes) en la toma de decisiones en la práctica cotidiana.

Perspectivas de superación

A principios de la década de 1970, Julian Tudor Hart definió la «ley de cuidado inverso» como el hecho de que la disponibilidad de buena atención médica varía inversamente con la necesidad de la población atendida.

La Medicina como práctica científica y la Medicina como práctica social deben ser un continuo. «La restricción de las herramientas médicas a la prescripción incesante de fármacos o procedimientos de alta tecnología resulta una limitación imperdonable para el ejercicio de la Medicina en estos lugares y en estos tiempos.» Pero este postulado resultará insuficiente si no se propone un cambio en el paradigma médico actual desde la comunidad médica y sus investigadores (o, al menos, sus sectores de vanguardia). Este cambio debería basarse en la crítica y superación de las estructuras socioeconómicas imperantes a escala universal.

Datos oficiales indican que a principios de 2004 existían en la Argentina más de 1 800 000 personas dependientes de planes de ayuda social, lo que significa el 18.9% de los hogares, y casi promedia el 50% en el Norte carenciado. El promedio de «planes» por cada 100 trabajadores registrados era de 50 para el país pero alcanzaba a 443 para la provincia de Formosa y 285 para la del Chaco.

En la actualidad casi cinco millones de trabajadores no tienen derechos laborales ni seguridad social en nuestro país. Con relación al tercer trimestre de 2004, hay 200 000 trabajadores en negro más, en total, 48.9% de la masa trabajadora.

La Epidemiología se ha vuelto, a lo largo de los años, una de las disciplinas más alejadas de la conciencia cotidiana de salud. El secreto de la Epidemiología es la transparencia y la confianza de poner en común lo que se sabe y lo que no se sabe. Su función básica es actuar con un enfoque poblacional y darle a la «causa» un sentido práctico.

La Cardiología Preventiva se apoya fuertemente en la medicina basada en la evidencia en todo lo atinente a factores «biológicos», pero ha casi hecho omisión de los factores psicosociales y de los socioeconómicos.

Las ECV contribuyeron a un tercio de las muertes globales en 1999, y el 78% de ellas se produjo en países de medianos y bajos ingresos, donde en 2010 se espera que sean la primera causa de muerte.

Conclusiones

Producir información propia mediante investigaciones regionales, con intervenciones socioeducativas, laborales y psicológicas, con participación comunitaria y financiación oficial será fundamental en los próximos años; antes de que la catástrofe esperada para 2020 sea una realidad.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología