Comparación de Beta Bloqueantes, Amiodarona más Beta Bloqueantes, o Sotalol en la Prevención de las Descargas del Cardiodesfibrilador Implantable. Estudio OPTIC: Un Estudio Aleatorizado

• AUTOR : Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comparison of Beta-Blockers, Amiodarone Plus Beta-Blockers, or Sotalol for Prevention of Shocks from Implantable Cardioverter Defibrillators
• CITA : JAMA 295(2):165-171, Ene 2006
• MICRO : La amiodarona más un beta bloqueante resultó más eficaz que el sotalol en la reducción del número de descargas del cardiodesfibrilador, pero tuvo mayor incidencia de efectos adversos. Las decisiones terapéuticas deberían individualizarse a partir de la posible mejoría de la calidad de vida al disminuir el número de descargas y el pequeño pero significativo aumento de efectos adversos relacionados con el tratamiento.

Introducción

El cardiodesfibrilador implantable (CDI) reduce la mortalidad en pacientes en riesgo de arritmias ventriculares al enviar descargas (shocks) de alto voltaje que interrumpen arritmias ventriculares potencialmente fatales. Las descargas del CDI son dolorosas y en cantidad pueden agotar prematuramente la batería. Además de los shocks para finalizar una taquicardia ventricular (TV) o una fibrilación ventricular (FV), se pueden producir descargas inapropiadas en respuesta a arritmias supraventriculares. Si bien los nuevos dispositivos de doble cámara cuentan con mecanismos de marcapaseo antitaquicardia para finalizar algunos episodios de arritmias ventriculares sin necesidad de descargas, los shocks, apropiados o inapropiados, permanecen como un problema en los pacientes con un CDI.

La amiodarona tiene múltiples efectos electrofisiológicos; sin embargo, nunca había sido comparada con los beta bloqueantes en un estudio aleatorizado en pacientes con TV sostenida o inducible o con FV. El objetivo de este trabajo fue comparar la amiodarona (administrada con un beta bloqueante) y el sotalol con el tratamiento beta bloqueante estándar para la prevención de las descargas del CDI en pacientes con TV espontánea o inducida o FV que tienen implantado un CDI de doble cámara.

Material y métodos

Los criterios de inclusión fueron tener colocado un CDI de doble cámara St Jude Medical dentro de los 21 días previos a la aleatorización; los pacientes debían presentar TV sostenida, FV o sufrir un paro cardíaco (no dentro de las 72 de un infarto agudo de miocardio) y una fracción de eyección (FE) ventricular izquierda (VI) igual o menor al 40%, TV o FV inducible por estimulación ventricular programada con una FEVI igual o menor al 40%, o síncope no explicado con TV o FV inducible por estimulación programada.

Los pacientes elegibles fueron asignados aleatoriamente a 3 grupos de tratamiento. En el grupo beta bloqueante, los pacientes podían recibir metoprolol, carvedilol o bisoprolol (en dosis recomendadas de 100 mg/día, 50 mg/día y 10 mg/día, respectivamente). Los pacientes en el grupo de amiodarona más beta bloqueante recibieron la combinación de ésta con uno de esos beta bloqueantes; la dosis de carga recomendada fue de 400 mg 2 veces por día durante 2 semanas, seguidos de 400 mg/día durante 4 semanas y 200 mg/día hasta finalizar el estudio. La dosis recomendada de sotalol fue de 240 mg/día en 2 o 3 tomas, salvo que el clearance de creatinina fuera de 30 a 60 ml/min; en ese caso, la dosis recomendada fue de 160 mg/día.

Se entrevistó a los pacientes a los 2, 6 y 12 meses después del ingreso. Las recomendaciones para la programación del CDI incluyeron una frecuencia de marcapaseo basal de 50 por minuto. La frecuencia de detección umbral fue de 15 o 20 por minuto, por debajo de la frecuencia más baja de la TV clínicamente observada, hasta un máximo de 170 por minuto. El umbral superior para usar el marcapaseo antitaquicardia fue de 222 por minuto.

Resultados

Se incluyeron en total a 412 pacientes, los cuales comenzaron a recibir el tratamiento aleatoriamente asignado (estudio Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients ([OPTIC]). Durante el seguimiento se perdieron 15 pacientes, que fueron incluidos en el análisis hasta el momento de su último contacto. El promedio de seguimiento fue de 359 días. La mayoría de los pacientes eran hombres y presentaban antecedentes de infarto de miocardio. Se registró TV o FV espontánea en el 71.7% de los pacientes que recibieron beta bloqueantes solos, en el 68.6% de los que recibieron amiodarona más beta bloqueante y en el 73.9% de los que recibieron sotalol. El resto de los pacientes tuvo TV inducida sólo por estimulación programada. La mayoría de los participantes recibían beta bloqueantes al momento del ingreso; muy pocos eran tratados con sotalol. La amiodarona había sido utilizada en el 2.9% de los pacientes asignados a recibir beta bloqueantes, en el 7.1% de los que integraban el grupo de amiodarona más beta bloqueantes, y en el 5.2% de los que recibían sotalol.

Se observó reducción significativa del riesgo de descarga cuando los 274 pacientes asignados a los dos grupos activos de tratamiento -sotalol o amiodarona más beta bloqueantes- fueron comparados con los 138 pacientes asignados a beta bloqueantes solos. La amiodarona más beta bloqueante redujo significativamente el riesgo de descarga respecto de los grupos de beta bloqueantes solos y sotalol. Este último no redujo significativamente el riesgo de descarga en comparación con los beta bloqueantes solos.

En los pacientes asignados a beta bloqueantes solos, el riesgo anual de cualquier descarga fue del 38.5%. El riesgo anual de shock apropiado (por TV o FV) fue del 22%, y el riesgo anual de descarga inapropiada (la mayoría de los casos por arritmia supraventricular) fue del 15.4%. Ambos tipos de descargas se redujeron significativamente con amiodarona más beta bloqueantes, pero no se redujeron de manera sustancial con sotalol. De los 31 pacientes que experimentaron 1 o más shocks inapropiados, la arritmia fue fibrilación auricular en 7 pacientes, aleteo auricular en 3, taquicardia sinusal en 9, otra taquicardia supraventricular en 11 y sobresensado de la onda T en 1.

La incidencia de mortalidad fue baja (3.1% por año) y sin diferencias significativas entre los grupos. Se produjeron 12 fallecimientos: 2 en el grupo de beta bloqueantes solos, 6 en el de amiodarona más beta bloqueante y 4 en el de sotalol. El índice de suspensión del tratamiento al año (por cualquier causa) fue del 5.3% entre los pacientes que recibían beta bloqueantes, del 18.2% entre los que recibían amiodarona y del 23.5% entre los tratados con sotalol. En el grupo de amiodarona más beta bloqueante se observó mayor incidencia de efectos adversos a nivel tiroideo y pulmonar, y bradicardia sintomática. No se informaron casos de torsade de pointes.

Discusión

La combinación de amiodarona más beta bloqueante tuvo mayor eficacia en la prevención de las descargas que los beta bloqueantes solos, si bien el sotalol tendió a reducir la incidencia de shocks. En comparación con el grupo que recibió beta bloqueantes solos, es necesario tratar aproximadamente a 35 pacientes durante un año con amiodarona más beta bloqueantes para prevenir una descarga en 10 pacientes. En varios estudios se ha informado que las descargas, especialmente si son múltiples, afectan negativamente la calidad de vida en los pacientes con un CDI.

El objetivo de los autores fue evaluar 2 drogas antiarrítmicas utilizadas con frecuencia para la supresión de arritmias ventriculares y supraventriculares. Debido a que los beta bloqueantes están ampliamente indicados en pacientes con CDI por insuficiencia cardíaca o como cardioprotección posinfarto, resultó práctico tratar a todos los pacientes con beta bloqueantes e investigar los efectos adicionales de la amiodarona y el sotalol; dado que este último fármaco tiene efecto beta bloqueante, no se agregó un agente beta bloqueante en este grupo.

La amiodarona en combinación con un beta bloqueante redujo el riesgo de descargas apropiadas e inapropiadas. Esta droga, además del efecto antiarrítmico, tiene acción directa sobre el nódulo sinusal, lo que reduce la frecuencia cardíaca; esto probablemente contribuye a prevenir las descargas inapropiadas. En comparación con los beta bloqueantes, el sotalol sólo presentó tendencia hacia la reducción del número de descargas; esta pequeña diferencia posiblemente se debió a un poder estadístico insuficiente.

En los pacientes del grupo de amiodarona se observó mayor incidencia de efectos adversos tiroideos y pulmonares, y mayor producción de bradicardia sintomática. Más del 80% de los pacientes continuaron su tratamiento con amiodarona durante el año de seguimiento. La mayoría ya recibían beta bloqueantes al momento del ingreso al estudio, lo que parece explicar la baja incidencia de suspensión del tratamiento con estos fármacos. Si bien en esta investigación no se evaluó formalmente la calidad de vida, los efectos del tratamiento sobre ésta posiblemente resulten del beneficio de la reducción de las descargas y los efectos adversos derivados del tratamiento farmacológico. En este estudio sólo se incluyeron pacientes con un CDI colocado a causa de TV sostenida o FV, y no los que recibieron la implantación del dispositivo por prevención primaria; por lo cual, no se debe asumir que estos pacientes tendrían un beneficio con amiodarona o sotalol similar al de los incluidos en esta investigación.

Conclusiones

No obstante la utilización de tecnología de avanzada en los CDI y del tratamiento beta bloqueante, con frecuencia las descargas se producen durante el primer año posterior al implante. La amiodarona más beta bloqueante resultó más efectiva para la reducción de esas descargas que el sotalol, pero produjo mayor número de efectos adversos relacionados con su uso. No se ha establecido completamente el momento más adecuado para la indicación del tratamiento farmacológico; si éste se demora, se reduce el riesgo de efectos adversos, pero es necesario tener en cuenta la relación entre éstos y el riesgo de las descargas. Por otro lado, y según lo refieren los resultados de este estudio, la mayoría de los pacientes no tuvieron shocks en el año de seguimiento. Las decisiones terapéuticas, concluyen los autores, deberían ser individualizadas, y partir de la consideración de la posible mejoría de la calidad de vida y el pequeño pero significativo aumento de efectos adversos relacionados con el tratamiento farmacológico.

 

Especialidad: Bibliografía - Cardiología