Perfil Vascular de Pacientes con Enfermedad Coronaria de Múltiples Vasos

• AUTOR : Rigatelli G, Rigatelli G
• TITULO ORIGINAL : Vascular Profile of Patients with Multivessel Coronary Artery Disease
• CITA : International Journal of Cardiology 106(1):35-40, Ene 2006
• MICRO: El diagnóstico del compromiso de la arteria subclavia o de los vasos abdominales en pacientes con cardiopatía isquémica podría ser efectivo para mejorar el enfoque global de estos sujetos con lesión aterosclerótica de múltiples territorios arteriales.

Introducción

Un diagnóstico temprano y preciso de aterosclerosis periférica (renal, abdominal o aortoilíaca) es de suma importancia para el enfoque global y para mejorar el pronóstico en pacientes con cardiopatía isquémica (CI) conocida, especialmente en aquellos candidatos a la cirugía de revascularización miocárdica (CRM), debido a su mayor riesgo de mortalidad adicional.

Los autores realizaron una evaluación retrospectiva de la importancia clínica de la estenosis angiográfica significativa de la arteria subclavia (EAS), y de la estenosis o aneurisma abdominal (AA) renal o aortoilíaco en pacientes que iban a ser sometidos a una angiografía coronaria, con mayor riesgo de aterosclerosis periférica, pero en quienes no se conocía la existencia de EAS o AA al momento del examen.

Material y métodos

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes en quienes se había efectuado una coronariografía durante un período de un año en 2 instituciones públicas. Se registraron los pacientes con angiografía subclavia realizada para evaluar la arteria mamaria interna (AMI) en los candidatos a CRM, o con angiografía de la aorta abdominal para evaluar las arterias renales, abdominales e ilíacas. Se consideraron hallazgos angiográficos significativos las estenosis arteriales moderadas a graves (porcentaje de estenosis superior al 50%), la oclusión arterial o las aneurismas. Se definió nefropatía inducida por el material de contraste al aumento del nivel de creatinina sérica igual o mayor del 25% del valor inicial.

Resultados

Durante el período de estudio se incluyeron 724 pacientes, 535 de los cuales fueron del sexo masculino, con un promedio de edad de 68.1 + 11 años. Se observó una lesión aterosclerótica significativa en al menos un segmento arterial en el 27.3% de los pacientes. El diagnóstico de EAS angiográficamente significativa se efectuó en 18 de 220 sujetos (8.1%) en quienes se realizó angiografía subclavia concomitante y eran candidatos a CRM con AMI. En el 55.5% de los participantes (10 pacientes) con estenosis de la subclavia e isquemia del miembro superior se realizó angioplastia con stent en esta arteria y CRM con AMI izquierda (LIMA). Se observó AA angiográficamente significativo en el 35.7% de los pacientes con angiografía simultánea de aorta abdominal: se encontró estenosis de la arteria renal en el 13.1% de los casos, enfermedad aortoilíaca en el 13.7% y enfermedad aneurismática aórtica en el 8.9%, incluidos pacientes con estenosis renal y aórtica combinada, estenosis renal y aneurisma abdominal, y estenosis u oclusión ilíaca y enfermedad aneurismática toracoabdominal. Un AA significativo se asoció con CI en el 98.8%.

En 6 pacientes se produjo nefropatía inducida por la sustancia de contraste como complicación de una angiografía combinada coronaria y subclavia o de los vasos abdominales.

En los pacientes candidatos a CRM, la angiografía abdominal fue útil para determinar la necesidad de intervenciones percutáneas periféricas previas en 33 pacientes, cirugía vascular simultánea o en etapas en 22, e imposibilidad de contrapulsación aórtica posterior a la CRM en 14 sujetos.

En 40 pacientes se indicó reparación endovascular, por claudicación de miembro superior, prevención del síndrome de robo de la subclavia, enfermedad renal por estenosis crítica de la arteria, aneurisma de aorta abdominal, estenosis ilíaca mayor del 80% u oclusión con claudicación intermitente a menos de 50 metros y estenosis aórtica infrarrenal con síndrome de Leriche. Se indicó cirugía de reparación vascular en 22 pacientes debido a aneurisma de aorta abdominal, aneurisma aórtico complejo toracoabdominal, aneurisma ilíaco bilateral y oclusión ilíaca bilateral con síndrome de Leriche.

Mediante la utilización de análisis de regresión logística multivariados, los predictores independientes de EAS o AA resultaron la lesión de 3 o más vasos coronarios, edad mayor de 60 años y 3 o más factores de riesgo.

Discusión

Si bien no se pueden establecer con certeza los beneficios clínicos de la angiografía combinada coronaria y periférica en base a este estudio, los autores creen que esta investigación sugiere que la asociación de EAS/AA con CI es alta y clínicamente relevante.

La enfermedad oclusiva de la subclavia en presencia de AMI permeable utilizada como conducto para la CRM puede producir la inversión del flujo por la arteria mamaria (robo coronario por la subclavia), lo que puede inducir isquemia miocárdica. Este hecho es importante debido a que el origen de la subclavia izquierda (donde se producen la mayoría de las lesiones), en general no es visible al ultrasonido. De este modo, en todos los pacientes con indicación de coronariografía, previo a la CRM con AMI, se debería evaluar la presencia de isquemia de la extremidad superior o cerebrovascular, la presencia de soplo cervical o supraclavicular, y una presión diferencial entre los miembros superiores de 10 a 20 mm Hg o mayor. Los pacientes con estas características o con evidencia de enfermedad vascular aterosclerótica difusa deberían ser estudiados mediante arteriografía braquiocefálica en el momento de la coronariografía, con el fin de identificar una lesión subclavia significativa. Por otra parte, aunque con poca frecuencia, se han informado lesiones ateroscleróticas en la AMI en pacientes con indicación de CRM. La angiografía subclavia y mamaria interna en el momento de la coronariografía parece efectiva para prevenir el síndrome de robo coronario por la subclavia, al asegurar la aplicabilidad de la LIMA como conducto para el puente.

La estenosis de la arteria renal (EAR) es una causa poco frecuente pero posible de insuficiencia renal, hipertensión refractaria y edema pulmonar recurrente. Se asocia de manera independiente con mortalidad en pacientes a los que se les realiza coronariografía y su gravedad tiene un efecto adicional sobre la evolución. La supervivencia a los 4 años de pacientes sometidos a coronariografía con EAR es del 65% en comparación con el 86% para aquellos sin EAR significativa. Muchos autores reconocen la utilidad de la pesquisa con angiografía renal de los pacientes durante la coronariografía, especialmente en aquellos con insuficiencia renal de causa inexplicada, hipertensión no controlada o grave, antecedentes de cirugía vascular o de eventos isquémicos cerebrales y edema pulmonar hipertensivo. Estudios recientes informaron una incidencia de EAR grave del 7% en pacientes con aterosclerosis importante, en el 3% de los pacientes con insuficiencia renal, en el 9% de aquellos con hipertensión arterial, en el 22% de los pacientes con edema agudo de pulmón hipertensivo, y en el 39% de los sujetos con proteinuria.

La CI se asocia con lesiones aortoilíacas en el 40.5% de los pacientes sometidos a coronariografía y entre el 4.4% y 7% de aquellos con enfermedad aórtica aneurismática. El conocimiento de la afección aórtica puede modificar la estrategia quirúrgica en pacientes sometidos a coronariografía de urgencia, privilegiando una revascularización completa, lo que reduce el riesgo de eventos cardíacos en pacientes en los que se planea cirugía de la aorta torácica o en casos de aneurisma grave toracoabdominal, al indicar un tratamiento quirúrgico combinado, el cual se asocia con baja mortalidad y una buena tasa de supervivencia libre de eventos. La aortografía abdominal no solamente se debería considerar para el estudio de la arteria renal, sino también para evaluar una posible enfermedad aortoilíaca.

Conclusiones

Este estudio muestra que la utilización de una dosis única de bajo volumen de material de contraste puede contribuir al diagnóstico de aterosclerosis subclavia o de los vasos abdominales en los pacientes sometidos a una arteriografía coronaria. En opinión de los autores, esta estrategia brinda su mayor beneficio en pacientes mayores de 60 años con cardiopatía isquémica que afecta a múltiples vasos y varios factores de riesgo vasculares.

Por último, de acuerdo con los datos de este estudio, la prevalencia de EAS o AA angiográficamente significativos asociada con CI es alta y clínicamente importante, en especial al considerar que los pacientes con enfermedad coronaria de múltiples arterias en general son ancianos, tienen un mayor perfil de riesgo vascular y con mayor frecuencia afección aterosclerótica en múltiples territorios arteriales. Esto destaca la utilidad de una estrategia cardiovascular más global y abarcadora.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología