Relación entre Edad, Presión Arterial, Colesterol Sérico y Hábito de Fumar con Riesgo de Muerte por Cardiopatía Isquémica Típica y Atípica en las Cohortes Europeas del Seven Countries Study

• AUTOR : Menotti A, Lanti M, Nedeljkovic S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Relationship of Age, Blood Pressure, Serum Cholesterol and Smoking Habits with the Risk of Typical and Atypical Coronary Heart Disease Death in the European Cohorts of the Seven Countries Study
• CITA : International Journal of Cardiology 106(2):157-163, Ene 2006
• MICRO : En personas mayores se pueden producir, con cierta frecuencia, manifestaciones atípicas de cardiopatía isquémica, como insuficiencia cardíaca, arritmias crónicas o bloqueos a distinto nivel, que no tendrían una asociación significativa con los niveles previos de colesterol.

Introducción

El concepto de cardiopatía isquémica (CI) involucra una enfermedad cardíaca como consecuencia de la aterosclerosis de las arterias coronarias y sus complicaciones. Tradicionalmente, el diagnóstico de CI se realiza en presencia de una o más manifestaciones de enfermedad cardíaca, incluidas muerte súbita (MS), infarto de miocardio (IAM), angina de pecho y sus variaciones y otros eventos isquémicos. Sin embargo, con frecuencia, el diagnóstico también se efectúa en presencia de arritmias graves, bloqueos auriculoventriculares, bloqueos intraventriculares e insuficiencia cardíaca, cuando se pueden excluir otras etiologías, y si esas manifestaciones no son precedidas ni acompañadas de las manifestaciones típicas descriptas previamente. Durante la historia natural de la CI, un paciente puede sufrir una o más de esas manifestaciones, o aun todas, y la asignación de la causa de muerte puede estar influida por la última condición que se manifestó.

Durante el seguimiento de los participantes del Seven Countries Study se obtuvo un registro completo con las causas de muerte en 10 de los 13 grupos europeos. En un total de 7 047 hombres, se produjeron 5 204 muertes, de las cuales 1 812 fueron atribuidas a CI. Sin embargo, dentro de esta amplia categoría de CI, los casos se clasificaron como «CI típica» y «CI atípica».

El propósito de este análisis fue estudiar la relación de la edad y de 3 factores de riesgo mayores con esos 2 criterios principales fatales. La hipótesis nula fue que esas relaciones no son diferentes.

Material y métodos

El análisis incluyó 10 grupos registrados entre 1959 y 1964 en 5 países europeos en el Seven Countries Study de enfermedades cardiovasculares (ECV), en el cual fue posible obtener un registro completo de mortalidad y causa de muerte durante un seguimiento de 35 años. Los 10 grupos estuvieron conformados por hombres de 40 a 59 años al momento de la inclusión, provenientes de poblaciones rurales de Finlandia (2 grupos), Italia (2 grupos), Grecia (2 grupos) y Serbia (ex Yugoslavia, 1 grupo). Otra muestra provino de Zutphen, una pequeña ciudad comercial en los Países Bajos; otro grupo se constituyó por integrantes de una gran cooperativa agroindustrial de Zrenjanin, Serbia, y otra por participantes provenientes de la Universidad de Belgrado, Serbia.

Los criterios principales de valoración se denominaron arbitrariamente CI típica y atípica. La CI típica incluyó eventos fatales clasificados como IAM o MS de probable origen coronario y otras muertes donde se mencionaba la isquemia miocárdica. Se consideró MS a los casos de muerte inesperada que sucedió dentro de las 2 horas del comienzo de los síntomas, luego de una exclusión razonable de otras causas posibles, como otras enfermedades cardíacas. La CI atípica incluyó eventos fatales manifestados como insuficiencia cardíaca crónica, arritmias crónicas o bloqueos cardíacos, sin antecedentes o mención de angina de pecho, IAM o isquemia aguda u otras cardiopatías con etiologías definidas.

Se excluyeron del análisis los participantes que al ingreso tenían prevalencia para ECV de origen aterosclerótico (CI, enfermedades cerebrovasculares o vasculopatía periférica de cualquier gravedad) y a aquellos en los que no se contaba con información referente a los factores de riesgo.

Resultados

La tendencia geográfica en la incidencia de CI típica disminuyó notablemente de norte a sur, con la excepción de Serbia, cuya incidencia fue mayor a la de Italia y cercana a la de los Países Bajos. La incidencia de muerte por CI atípica fue diferente y casi inversa, la mayor incidencia le correspondió a Serbia. La proporción de muerte por CI atípica sobre todas las muertes por CI (típicas más atípicas) fue baja en Finlandia y aumentó de norte a sur. En general, se observó una relación inversa a través de las áreas geográficas en los eventos fatales entre CI típica y atípica.

En los 5 países, la edad promedio de muerte por CI típica fue más baja que para la CI atípica, con una diferencia en el promedio de edad, al momento del fallecimiento, de 4 años. Además, para la CI típica, la edad al deceso fue más baja donde la incidencia de mortalidad fue mayor.

La edad al ingreso fue significativamente mayor para aquellos que murieron de CI atípica que para los que murieron de CI típica. La edad produjo coeficientes altamente significativos y un considerable hazard ratio (HR) con intervalos de confianza que no incluyeron 1.00 en todas las áreas y para ambos tipos de muerte por CI. Sin embargo, los coeficientes para la edad fueron definitivamente mayores para CI atípica que para la típica en todos los modelos.

Los coeficientes para PAS fueron estadísticamente significativos tanto para CI típica como atípica en todos los modelos, con intervalos de confianza que no incluyeron a 1.00. Los coeficientes para colesterol sérico en modelos para muertes por CI típica fueron positivos y estadísticamente significativos, tanto en el norte como en el sur y en el grupo total. Los coeficientes para colesterol sérico en modelos de CI atípica fueron pequeños e inversos y estadísticamente significativos en los grupos del sur y en el grupo total.

Los coeficientes para tabaquismo fueron positivos y estadísticamente significativos en todos los modelos, excepto para CI atípica en el norte donde fue inversa con intervalos de confianza que incluyeron 1.00.

El coeficiente de la edad fue mayor para CI atípica que para CI típica y la diferencia fue estadísticamente significativa. Los coeficientes para PAS y colesterol fueron mayores en el modelo de CI típica que en el modelo de CI atípica. El coeficiente para tabaquismo fue mayor para la CI atípica, pero no alcanzó significado estadístico.

La relación dosis-respuesta para edad y colesterol sérico fueron totalmente diferentes entre la CI típica y atípica, mientras que aquellas para PAS y tabaquismo fueron sólo levemente diferentes. En particular, el riesgo relativo al incremento en los niveles séricos de colesterol divergió entre CI típica y atípica. El riesgo del aumento de la edad fue mayor para las edades más bajas al ingreso pero similar para las edades mayores al ingreso.

Discusión

La incidencia de muerte debida a CI típica fue mayor en el norte de Europa y menor en el sur, y sucedió lo inverso para la CI atípica. La edad, la PAS y el hábito de fumar fueron predictores poderosos para CI típica y atípica, aunque la relación con la edad fue definitivamente más fuerte para la CI atípica.

El principal hallazgo de este estudio señala que el nivel de colesterol sérico fue un predictor importante para casos fatales de CI típica pero no para CI atípica. La razón para este hallazgo no se conoce y no se puede excluir un error metodológico debido a que parte de los casos de CI atípica pueden haber sido mal clasificados.

Otra característica de la CI atípica fue la mayor edad a la muerte en comparación con los eventos de la CI típica. Esto puede sugerir que la historia natural de la CI atípica evoluciona más lentamente y es más común en hombres ancianos que al ingreso no tienen niveles elevados de colesterol. La edad también tuvo una asociación más estrecha con las muertes por CI atípica que por CI típica.

Se observó un marcado incremento en los niveles de colesterol sérico en Serbia durante el período de seguimiento y en el exceso documentado en la incidencia de muertes por CI. Este fenómeno se puede deber a un cambio en los niveles de colesterol en la población completa, pero esto no niega la posibilidad de que un riesgo extra para muerte por CI atípica para aquellos cuyos niveles basales de colesterol fueran más bajos. En un análisis previo que utilizó los 16 grupos del Seven Countries Study, con un seguimiento de 25 años, los autores llegaron a conclusiones similares con una relación nula del colesterol con las muertes por CI atípica.

Un hallazgo similar, aunque basado en un enfoque diferente, es la falta de correlación entre el colesterol sérico y los casos de insuficiencia cardíaca observada en el estudio Framingham.

Conclusiones

El análisis de este estudio sugiere que la muerte como consecuencia de una enfermedad cardíaca, manifestada solamente como insuficiencia cardíaca o arritmias crónicas o bloqueos, sucede, en promedio, en personas mayores que aquellas con CI típica. Por otro lado, se encontró que no tiene asociación significativa con los niveles previos de colesterol sérico y puede representar una enfermedad distinta, la cual puede no ser necesariamente clasificada como CI.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología