Evaluación de la Función Autonómica en la Cardiomiopatía Hipertrófica

• AUTOR : Imbroinise Bittencourt M, Benchimol Barbosa PR, Drumond Neto C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Avalição da Função Autonômica na Cardiomiopatia Hipertrófica
• CITA : Arquivos Brasileiros de Cardiologia 85(6):388-396, Dic 2005
• MICRO : Evaluación de la función autonómica en pacientes con cardiomiopatía hipertrófica por la variabilidad de la frecuencia cardíaca y su correlación con los hallazgos ecocardiográficos.

Introducción

La cardiomiopatía hipertrófica (CMH) es una enfermedad genética caracterizada por hipertrofia ventricular con función sistólica preservada y disfunción diastólica (alteración de la relajación y distensibilidad ventricular), en ausencia de condiciones asociadas que pudieran producir esta alteración; en general, es hereditaria, con expresión heterogénea y transmisión autosómica dominante. Desde hace tiempo se plantea la posibilidad de que la aparición de hipertrofia miocárdica en esta enfermedad esté relacionada con el aumento de la actividad simpática.

La medición de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) es un método no invasivo, de fácil aplicación, que permite evaluar el equilibrio entre la actividad simpática y vagal en el corazón y, por lo tanto, identificar fenómenos relacionados con los trastornos del sistema nervioso autónomo (SNA) que contribuyen a la génesis de las arritmias.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar el comportamiento de la función autonómica en individuos con CMH septal asimétrica en comparación con un grupo control mediante análisis de la VFC en reposo, con estímulo respiratorio y test de inclinación; y correlacionar los hallazgos obtenidos con el análisis de la VFC con el grado de hipertrofia septal y el tamaño de la aurícula izquierda (AI).

Métodos

En el período entre septiembre de 2001 y diciembre de 2002 fueron evaluados 20 individuos divididos en 2 grupos pareados por sexo, edad y frecuencia cardíaca (FC): grupo A, compuesto por 10 individuos con CMH septal asimétrica; y grupo B, compuesto por 10 individuos sanos. Entre los individuos del grupo A, la edad varió entre 27 y 55 (40.3 ± 9.8) años y el 90% pertenecía al sexo masculino. Entre los individuos del grupo B, la edad varió entre 26 y 45 (37.2 ± 6.4) años y el 80% era de sexo masculino. Entre los pacientes del grupo A, en ese momento 4 utilizaban propranolol y 1 verapamilo.

El diagnóstico de CMH septal asimétrica estuvo basado en la evidencia ecocardiográfica de hipertrofia septal asimétrica del ventrículo izquierdo (mayor de 13 mm), que no presentaba dilatación, en individuos sin causa identificable para hipertrofia. Fueron excluidos del grupo A los que habían sido sometidos a miectomía septal o alcoholización de la arteria septal, los que utilizaban amiodarona o aquellos en los cuales el retiro del tratamiento se considerara inaceptable; también los que presentaran enfermedad coronaria, hipertensión arterial, estenosis aórtica o cualquier otra enfermedad que causara hipertrofia miocárdica, ritmo no sinusal o bloqueos auriculoventriculares avanzados, y aquellos con historia de diabetes mellitus y alcoholismo crónico.

En todos los individuos se realizó examen clínico (anamnesis y examen físico), electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones, ecocardiograma y exámenes de laboratorio (creatinina, colesterol total y subfracciones, triglicéridos, glucosa y ácido úrico) en un intervalo no superior a los 6 meses antes de la evaluación autonómica cardíaca. Para el ecocardiograma se obtuvieron los cortes estandarizados unidimensionales y bidimensionales asociados al estudio de flujos a través del Doppler pulsátil, continuo y con colores en un equipo Apogee CX 200 (ATL, EE.UU.). Los análisis fueron efectuados por un único examinador, con el objetivo de determinar las medidas de las cavidades cardíacas, tipo de hipertrofia, análisis de la función sistólica y diastólica, presencia de movimiento anterior sistólico de la válvula mitral, grado de insuficiencia mitral y gradiente de presión en la vía de salida del ventrículo izquierdo. Las medidas de las cavidades cardíacas se obtuvieron según el protocolo de la Asociación Americana de Ecocardiografía: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI), diámetro sistólico del VI (DSVI), espesor del tabique interventricular (TIV), espesor de la pared posterior y diámetro de AI.

Se evaluó la función autonómica por método computarizado de análisis de VFC de registros de corta duración con el sistema Predictor IIC. Para el registro de la VFC, las señales electrocardiográficas fueron captadas a la frecuencia de 1kHz, con empleo de conversor A/D de 16bits, y analizados en tiempo real en la derivación MC5. Todos los individuos tenían por lo menos 4 horas en ayunas y se les solicitó que suspendieran el uso de productos derivados del tabaco 2 horas antes de la captación de las señales para análisis de la VFC.

En la evaluación autonómica, las señales electrocardiográficas fueron adquiridas luego de un reposo de 5 minutos en posición supina para la estabilización de la actividad autonómica, con cumplimiento de un protocolo que consistió en 4 estadios consecutivos: a) estadio I: registro de la VFC en reposo en posición supina a 0º, durante 5 minutos; b) estadio II: registro de la VFC bajo respiración controlada en decúbito dorsal a 0º, durante 5 minutos; c) estadio III: registro de la VFC durante 5 minutos con el individuo inclinado a 60º, obtenido a 10 minutos de haberse iniciado la inclinación; d) estadio IV: registro de la VFC durante respiración controlada, con el individuo inclinado a 60º, durante 5 minutos. Se consideró respiración controlada a los ciclos respiratorios con duración de 5 segundos determinada por el investigador con uso de cronómetro y empleo de señales visuales (elevación y descenso de la mano para la marcación de los instantes de inspiración y espiración, respectivamente) y auditivos (orden verbal).

Las señales de la VFC se analizaron en los dominios de tiempo y frecuencia en todos los estadios. En el dominio del tiempo las variables extraídas de las series de intervalos RR normales consecutivos fueron: a) media de los intervalos RR normales (RRm); b) desvío estándar de los intervalos RR normales (DSNN); c) raíz cuadrada de la media de las diferencias entre intervalos RR normales consecutivos (RMSSD); y d) proporción de pares de intervalos RR normales consecutivos, cuya diferencia es mayor o igual a 50 ms respecto de todo el registro (pNN50). En el dominio de la frecuencia, la serie de intervalos RR normales consecutivos fue interpolada linealmente para el cálculo de la función de densidad espectral (FDE) de potencia con empleo del método no paramétrico de la transformada rápida de Fourier. La FDE se calculó por elevación al cuadrado del espectro de amplitud de la serie de intervalos RR normales durante el tiempo analizado, según el protocolo del sistema Predictor IIc. Los 2 componentes espectrales de las series de corta duración, calculados como el área bajo la curva de la FDE, fueron: a) alta frecuencia (AF), definida entre las frecuencias 0.15 y 0.40 Hz; y b) baja frecuencia (BF), definida entre las frecuencias 0.05 y 0.15 Hz.

Resultados

De los 20 individuos que participaron del estudio, 2 (1 en cada grupo) no lograron terminar el protocolo de evaluación autonómica, que se interrumpió en el estadio III, por presentar cuadro de mareos que no permitió la finalización del análisis. En el análisis de los 2 grupos durante el reposo no hubo diferencia estadísticamente significativa en el intervalo RRm entre los pacientes con CMH e individuos del grupo control durante el reposo [(media ± desvío estándar) 950.6 ± 78.3 vs. 881.2 ± 82.3]. Tampoco se observaron diferencias en ninguna de las otras mediciones en el dominio del tiempo y de la frecuencia entre ambos grupos. Cuando se compararon los 2 grupos durante los estadios II y III (respiración controlada y prueba de inclinación, respectivamente) se observó que tampoco hubo diferencia entre las mediciones analizadas, tanto en el tiempo como en la frecuencia. Sin embargo, al analizar el estadio V (prueba de inclinación asociada con la respiración controlada) los parámetros modulados por la actividad vagal (LogRMSSD y LogAF) presentaron valores significativamente más altos en el grupo con CMH que en el control.

Comportamiento evolutivo en las mediciones de función autonómica durante el protocolo. Se observó que en ambos grupos el RRm presentó tendencia similar durante los estadios, con un aumento (aunque no significativo) de su media durante la respiración controlada cuando los autores compararon el estadio II con el I y reducción significativa en la prueba de inclinación (observado al compararse el estadio III con el I), lo que reveló la fuerte influencia de la respiración controlada y de la maniobra de inclinación sobre las actividades vagal y simpática, respectivamente.

Cuando se evaluaron las mediciones que sufren influencia vagal (LogRMSSD, pNN50 y LogAF) se constataron algunas diferencias entre los grupos, dado que durante el test de inclinación se halló un significativo descenso en el pNN50 y LogAF en el grupo B. El grupo A no presentó caída tan evidente. El RMSSD tuvo una importante disminución, similar en ambos grupos. En el último estadio, cuando se asoció la respiración controlada con el test de inclinación, se produjo un importante aumento del LogAF en los pacientes con CMH respecto del estadio III, lo que mostró una marcada presencia de la actividad parasimpática en este grupo de pacientes. Los parámetros que reciben tanto influencia simpática como parasimpática (LogDPNN y LogBF) no presentaron alteraciones significativas entre los estadios en ambos grupos, con excepción del LogBF en el pasaje del estadio I al II, con caída significativa en el grupo control, lo que era esperable, señalan los autores.

Influencia de los fármacos sobre la FC. A partir de los resultados obtenidos en los ítem anteriores, que revelaron predominio de la actividad parasimpática en el cuarto estadio en pacientes con CMH, se evaluó la FC (expresada por RRm) en reposo en el grupo A entre los pacientes que utilizaban drogas con efecto cronotrópico negativo (beta bloqueantes y antagonistas del calcio) y entre los que no las utilizaban, sin que se hallara diferencia significativa en los resultados (con droga = 925.8 ± 105.6; sin droga = 975.6 ± 33.5; p = 0.301).

VFC y mediciones ecocardiográficas. Al compararse dentro del grupo de pacientes con CMH, aquellos con valores de TIV > 2 y < 2, no se constató diferencia en el análisis del LogAF, LogBF y LogRMSSD en ninguno de los cuatro estadios.

Discusión

En ese trabajo se observó que: a) los análisis de la VFC, tanto en el dominio del tiempo como en el de la frecuencia, presentaron informaciones similares en lo que se refiere a las influencias autonómicas en los pacientes con CMH e individuos sanos durante los períodos de reposo, respiración controlada y prueba de inclinación; b) las mediciones determinadas por la mayor influencia vagal fueron más elevadas en los pacientes con CMH en el último estadio (cuando se realizó la respiración controlada con el paciente inclinado a 60º); c) en el transcurso de los estadios se observó que las mediciones de la actividad vagal, como el pNN50 y el LogAF, tuvieron un descenso menos acentuado en el grupo de CMH con la prueba de inclinación, en tanto que en el último estadio el LogAF presentó aumento significativo, con tendencia hacia una mayor actividad parasimpática en este grupo. Al contrario de lo observado en estudios previos, no hubo compromiso significativo de la función autonómica en los pacientes con CMH.

Por último, los autores refieren las siguientes conclusiones: 1) el estudio demostró que la función autonómica de pacientes con CMH evaluada por la prueba de estimulación no farmacológica no difirió de la observada en un grupo control ajustado para la edad, el sexo y la FC durante el reposo, respiración controlada y test de inclinación; 2) se observó aumento significativo de la modulación parasimpática durante la respiración controlada asociada con la prueba de inclinación en los pacientes con CMH; y 3) no se halló correlación entre las alteraciones de la VFC y las mediciones de TIV y AI.

Las diferencias estadísticamente significativas de las variables de evaluación de la función autonómica permiten identificar la existencia de patrones de modulación autonómica característicos de la CMH. Sin embargo, se requieren estudios con mayor número de pacientes para reforzar el valor estadístico de las diferencias halladas.

 

Especialidad: Bibliografía - Cardiología