Los Niveles Elevados de Proteína C Reactiva y de Fibrinógeno Influyen en el Riesgo de Eventos Vasculares en Pacientes con Diabetes no Insulino Dependiente

• AUTOR : Coppola G, Corrado E, Muratori I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Increased Levels of C-Reactive Protein and Fibrinogen Influence the Risk of Vascular Events in Patients with NIDDM
• CITA : International Journal of Cardiology 106(1):16-20, Ene 2006
• MICRO : En sujetos con diabetes tipo 2, la elevación de la concentración de fibrinógeno y de proteína C reactiva predice en el tiempo la aparición de eventos vasculares fatales y no fatales.

Introducción

Desde hace tiempo se reconoce que la inflamación cumple un papel importante en el inicio y la progresión de la enfermedad vascular aterosclerótica. Sin embargo, los mecanismos que participan en esta interacción aún no se comprenden con precisión. Empero, se acepta que la inflamación de la pared del vaso es un factor determinante en la aparición de la placa de ateroma, en la inestabilidad de la placa y en la disrupción de la misma luego de la trombosis local. La inflamación se caracteriza por una reacción local seguida de la activación de una reacción de fase aguda. Algunos marcadores sistémicos de inflamación se correlacionan con la gravedad de la misma y su concentración parece asociarse con el riesgo de enfermedad coronaria. En la actualidad se considera al fibrinógeno un marcador inflamatorio y no sólo un componente de la coagulación. La proteína C reactiva (PCR) es otro factor de riesgo cardiovascular, tal como lo demostraron estudios prospectivos de población. Varias investigaciones en pacientes con diabetes revelaron un aumento en la incidencia de enfermedad cardiovascular o de complicaciones diabéticas en sujetos con concentración elevada de fibrinógeno u otros marcadores de inflamación. En este trabajo, los autores determinaron si los niveles de PCR de alta sensibilidad y de fibrinógeno se encuentran elevados en pacientes con diabetes tipo 2 y si la inflamación se relaciona con aterosclerosis coronaria y mayor frecuencia de eventos vasculares durante el seguimiento.

Materiales y métodos

Se incluyeron 156 pacientes diabéticos de 66 años en promedio (99 hombres y 57 mujeres) y 156 sujetos sanos similares en edad y sexo. Todos los participantes fueron sometidos a examen clínico; se valoró estatura, peso, presión arterial y se tomaron muestras de sangre para determinación de lípidos, glucemia, PCR y fibrinógeno. También se consideró la historia familiar de enfermedad coronaria. Se estableció el diagnóstico de diabetes en pacientes con glucemia de más de 126 mg/dl o en sujetos con tratamiento antidiabético. Se realizó ultrasonografía modo B para determinar el espesor de la íntima y media en carótidas con evaluación de 3 segmentos en cada lado: el cm distal de la carótida común, proximal a la bifurcación, la bifurcación y el cm proximal de la arteria carótida interna. Todos los participantes fueron evaluados durante 5 años en promedio; los puntos principales de análisis fueron los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares fatales y no fatales. Ningún paciente presentaba indicios de infección, enfermedad del tejido conectivo o disfunción hepática.

Resultados

En términos de factores tradicionales de riesgo cardiovascular se encontró una elevada prevalencia de hipertensión y obesidad en los sujetos diabéticos respecto de los controles. Además, en los primeros fue más frecuente la hipertrigliceridemia, la elevación de la concentración de fibrinógeno y de PCR. La prevalencia de aumento de espesor de la capa media-íntima de carótida y de placas carotídeas asintomáticas fue mayor en pacientes con diabetes en comparación con controles; además, los parámetros clínicos y bioquímicos se correlacionaron con la presencia de aterosclerosis carotídea. En pacientes con diabetes se observó una correlación positiva entre el espesor de la íntima y media y las placas asintomáticas, la edad, la hipertensión, el índice de masa corporal (IMC) y el nivel de PCR y de fibrinógeno. En cambio, en controles la correlación existió entre los parámetros carotídeos, la edad y la concentración de colesterol total.

A lo largo del período de seguimiento la frecuencia de eventos fatales fue de 6% en pacientes diabéticos y de 1.5% en no diabéticos (p < 0.05), mientras que la de no fatales fue de 26% y de 6% (p < 0.0001) en igual orden. Se produjeron 64 eventos adversos en el 66% de los pacientes (algunos sujetos presentaron más de 1 a lo largo del seguimiento). Los pacientes con diabetes presentaron mayor frecuencia de accidente cerebrovascular isquémico (5.7% en comparación con 0.6%, p < 0.01), infarto de miocardio (10.2% y 2.5%, p < 0.005), isquemia grave de extremidades (10.8% y 1.2%, p < 0.0005) y muerte (7% y 3%, p < 0.05).

En el modelo de regresión de variables múltiples se comprobó que, en pacientes con diabetes, los parámetros independientemente asociados con eventos no fatales fueron la concentración de fibrinógeno, la presencia de lesiones asintomáticas en carótidas, la obesidad (IMC > 30) y la PCR elevada. En cambio, los niveles de fibrinógeno y la edad se asociaron independientemente con eventos fatales.

En sujetos no diabéticos, las variables asociadas independientemente con eventos no fatales fueron la edad avanzada, la presencia de lesiones asintomáticas en carótidas y la hipertensión. La concentración elevada de fibrinógeno predijo eventos fatales.

Discusión

La concentración de PCR y de fibrinógeno fue más alta en pacientes con diabetes respecto de los controles. Existen varios mecanismos por los cuales la enfermedad puede inducir inflamación, señalan los autores; de hecho, durante la hiperglucemia, la concentración de productos avanzados de glucosilación aumenta y se ha observado que estos productos activan macrófagos, aumentan el estrés oxidativo e incrementan la síntesis de interleuquina (IL) 1, IL-6 y factor de necrosis tumoral alfa, con lo cual aumenta la producción de PCR. También es posible que la elevación en la PCR se asocie con la liberación de citoquinas desde el tejido adiposo: en el presente estudio se constató una fuerte correlación entre el IMC y la concentración de PCR.

Por su parte, y coincidentemente con otras investigaciones, se constató que la presencia inicial de concentraciones elevadas de PCR y de fibrinógeno fue un parámetro predictivo de eventos vasculares. Algunos estudios en sujetos aparentemente sanos mostraron mayor frecuencia de enfermedad cardiovascular en individuos con aumento de los marcadores de inflamación. Según el National Cholesterol Education Programme Adult Treatment Panel III Guidelines, estos factores son parámetros nuevos de riesgo cardiovascular y su determinación podría contribuir con una mejor valoración del riesgo global del paciente. De hecho, múltiples y amplios trabajos de población han sugerido una relación entre los niveles de PCR y el riesgo de enfermedad coronaria.

En la última década, diversos estudios prospectivos mostraron que el fibrinógeno es otro marcador nuevo de inflamación y una variable independiente de enfermedad coronaria. El fibrinógeno participa en múltiples mecanismos, entre ellos, la agregación plaquetaria, la lesión del endotelio vascular y la viscosidad del plasma, todos involucrados en la formación del trombo. Además, la concentración parece relacionarse con la presencia y el número de placas y con la recidiva de la angina después de la trombolisis por infarto agudo de miocardio.

En este estudio se observó que la elevación de fibrinógeno y de PCR se asoció con mayor incidencia de eventos cardiovasculares no fatales en pacientes con diabetes, mientras que para eventos fatales, sólo el fibrinógeno se asoció de manera independiente. Es posible que la determinación de este marcador sea de utilidad para una mejor valoración del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes; no obstante, la investigación futura deberá establecer el papel de tratamientos específicos -por ejemplo, con estatinas o con drogas antiinflamatorias- en este sentido.

Conclusión

Los hallazgos del presente estudio demuestran que en pacientes con diabetes la elevación de la concentración de PCR y de fibrinógeno se asocia significativamente con la presencia de lesiones ateroscleróticas en carótida. Además, a lo largo del seguimiento, la concentración elevada y la presencia de estos marcadores predice aparición de eventos cardiovasculares fatales y no fatales. Los niveles de PCR se acompañaron de un buen significado pronóstico en términos de eventos vasculares adversos no sólo en el territorio coronario, una observación que podría ser de gran utilidad en el futuro para el seguimiento de estos pacientes, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología