Síndromes Coronarios Agudos y Perfusión Miocárdica

• AUTOR : Furber A, Genée O, Delépine S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Syndromes Coronaires Aigus et Perfusion Myocardique
• CITA : Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux 98(11):1062-1070, Nov 2005
• MICRO : El desarrollo del escáner multicorte ha permitido la validación clínica de la angiografía de las coronarias, mientras que el estudio de la perfusión miocárdica y el análisis de la función ventricular se encuentran aún en fase de evaluación clínica.

Resonancia magnética nuclear y perfusión miocárdica en los síndromes coronarios agudos

La resonancia magnética nuclear (RMN) de perfusión en el primer pasaje permite, debido al desarrollo de secuencias de imágenes rápidas y de agentes de contraste marcadores del sector intersticial, seguir la cinética de aparición del producto de contraste en las cavidades cardíacas y en el miocardio, así como evaluar la perfusión tisular miocárdica regional. La técnica se basa en el análisis del incremento de la señal miocárdica en una secuencia ponderada en T1, durante el primer pasaje de un bolo de producto de contraste extravascular que es el quelato de gadolinio.

La aparición de una señal disminuida generalmente subendocárdica de un segmento del miocardio durante el estrés farmacológico, en comparación con los segmentos normalmente perfundidos y con las imágenes en reposo, informa de la existencia de isquemia del miocardio. Además, es posible efectuar un abordaje semicuantitativo a partir del análisis de las curvas de variación de la intensidad de la señal en función del tiempo, para cada segmento miocárdico.

Es importante recordar que un trastorno de la perfusión que se manifieste por una señal de menor intensidad no es sinónimo de estenosis en los grandes vasos, si bien puede expresar anomalías de la perfusión subendocárdica como las que se encuentran en el síndrome metabólico. Por el contrario, es posible una estenosis coronaria en ausencia de trastorno de perfusión, dado que la irrigación del miocardio puede estar preservada por una importante circulación colateral.

Por lo tanto, la RMN con esta técnica produce información clínica confiable y validada, por lo que constituye una técnica alternativa que puede resultar superior a la centellografía miocárdica para la pesquisa de isquemia del miocardio.

La evaluación de la reserva contráctil por RMN se basa en los mismos principios que la ecocardiografía de estrés, y los primeros estudios informan sensibilidades que varían entre el 80% y 90%, con especificidades del 80% a 100% en poblaciones con alta prevalencia de enfermedad coronaria, utilizando dosis de dobutamina relativamente bajas de 20 µg/kg/min. Las técnicas de marcación miocárdica permiten mejorar la sensibilidad diagnóstica para la detección de isquemia miocárdica.

La velocidad del flujo sanguíneo coronario puede ser determinada con RMN mediante la técnica de contraste de fase en estado basal y en hiperemia luego de la perfusión de adenosina, lo que permite el cálculo de la reserva coronaria y corresponde a la relación de las velocidades medidas con la adenosina y en estado basal.

Con el objetivo de mejorar la sensibilidad o la especificidad de la RMN, es posible asociar al estudio de la perfusión miocárdica el análisis de la función global y segmentaria del ventrículo izquierdo en el curso del mismo examen.

Una técnica reciente llamada Blood Oxygen Level Dependent (BOLD) no requiere inyección de producto de contraste y utiliza las propiedades paramagnéticas de la desoxihemoglobina, cuya proporción en relación con la oxihemoglobina está aumentada en las zonas isquémicas. De todas maneras, el número de estudios disponibles es todavía limitado y la técnica no se encuentra validada.

RMN y perfusión en el curso del síndrome coronario agudo con alteración del segmento ST

Inmediatamente después de un infarto de miocardio la RMN permite el análisis detallado de las funciones ventriculares derecha e izquierda globales y regionales, y el diagnóstico de las complicaciones mecánicas; las imágenes por perfusión miocárdica de primer pasaje permiten demostrar alteraciones de la microcirculación y de la perfusión tisular, que caracterizan el fenómeno posterior a la recanalización de la arteria responsable del infarto. Los abordajes descritos para los síndromes coronarios agudos (SCA) sin alteración del segmento ST permiten pesquisar una eventual isquemia del miocardio residual, y la angiografía junto con la RMN, el estudio de la permeabilidad de la arteria responsable.

Además, la RMN permite el diagnóstico de las principales complicaciones mecánicas de los SCA con elevación del segmento ST, que incluyen las rupturas del tabique, las fisuras miocárdicas, los aneurismas o seudoaneurismas del ventrículo izquierdo, y también la insuficiencia mitral y los trombos intraventriculares izquierdos.

La RMN detecta en un mismo examen los espesores parietales del miocardio durante la diástole y la sístole, el porcentaje de espesamiento sistólico en reposo, y en el curso de la evaluación de la reserva contráctil con perfusión de dobutamina para cuantificar el miocardio viable y el no viable; esta detección durante un SCA con elevación del segmento ST resulta esencial para definir las indicaciones de revascularización.

El espesamiento sistólico > 2 mm en reposo indica la existencia de miocardio viable, si bien no excluye la posibilidad de infarto subendocárdico. El estudio de la reserva contráctil con dobutamina a bajas dosis permite, en el período inmediatamente posterior a la fase aguda, predecir la recuperación funcional con sensibilidad del 91% y especificidad del 69%, y concordancia del 81% entre la ecocardiografía y la RMN.

Basadas en el acortamiento del tiempo de relajación T1 luego de la inyección de gadolinio, las imágenes de reelevación tardía se observan luego de un retraso optimizado, de tal manera que la señal del miocardio normal resulta nula, mientras que la zona infartada que acumuló el gadolinio aparece como hiperseñal. Gracias a su excelente resolución espacial, señalan los autores, la RMN permite precisar la extensión de la necrosis dentro de la pared miocárdica, desde el subendocardio hasta el subepicardio. Si la fijación del gadolinio está comprendida en una gama del 1% a 25% del espesor parietal, la mayoría de los segmentos mejorarán su cinética luego de la revascularización; si la extensión de la necrosis varía entre el 26% y 50% el pronóstico se invierte, y si esa necrosis es del 51% a 75% solamente el 10% de los segmentos mejorarán. La RMN permite, además, en el curso de una necrosis inferior, la visualización de una dilatación ventricular derecha o de una hiperseñal localizada en la pared diafragmática del ventrículo derecho, en tanto el examen clínico, el electrocardiograma y la ecocardiografía no muestran ningún signo de que se halle afectado el ventrículo derecho.

Si bien el beneficio de la reperfusión coronaria rápida en la fase aguda de un infarto de miocardio está claramente demostrado, el éxito angiográfico no es sinónimo de conservación de la función del miocardio, aun en los casos de revascularización temprana. Ese fenómeno se explica por una afección de la microcirculación y es denominado «de no reflujo». En la RMN la presencia de una hiposeñal subendocárdica en el curso del primer pasaje del producto de contraste informa la existencia de anomalías de la perfusión tisular y alteraciones de la microcirculación evidentemente relacionadas con el fenómeno de no reflujo.

Escáner multicorte y perfusión miocárdica en los SCA

Si bien parece posible la detección con un escáner de un infarto de miocardio y de los trastornos de perfusión asociados, los datos de la bibliografía médica aún son escasos. Una anomalía de la perfusión en el curso del infarto se traduce por la presencia de hipodensidad que aparece entre 30 y 60 segundos luego de la inyección del producto de contraste yodado. La presencia de hipodensidades tempranas se correlaciona con las hipofijaciones encontradas por centellografía miocárdica con talio, y la hipodensidad temprana transmural se asocia con adelgazamiento parietal y ausencia de la recuperación funcional luego de 1 mes.

Conclusión

Es necesario reconocer que en la actualidad la RMN se ha transformado en el método de referencia para el estudio de la función ventricular y el análisis de la viabilidad miocárdica. La posibilidad de asociar el examen de la perfusión del miocardio y la medición de la reserva coronaria permite un abordaje exhaustivo de la disminución funcional en la estenosis coronaria y, en particular, en el curso de un SCA. El escáner multicorte asociado a las posibilidades de reconstrucción retrospectiva, concluyen los autores, muestra resultados superiores a la RMN para el análisis morfológico de las arterias coronarias.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología