¿La Fibrilación Auricular en Pacientes muy Ancianos con Insuficiencia Cardíaca Sistólica Limita la Utilización de Carvedilol?

• AUTOR : Cioffi G, De Feo S, Pulignano G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Does Atrial Fibrillation in Very Elderly Patients with Chronic Systolic Heart Failure Limit the Use of Carvedilol?
• CITA : International Journal of Cardiology 107(2):220-224, Feb 2006
• MICRO : Muchos pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca sistólica y fibrilación auricular crónicas no son elegibles para el tratamiento con beta bloqueantes, principalmente debido a enfermedad respiratoria. Sin embargo, el carvedilol se puede utilizar en una gran proporción de estos pacientes y su tolerancia es bastante alta.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) se encuentra presente en un cuarto de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC) y parece ser un factor de riesgo importante de morbilidad. Varios estudios han sugerido que el beneficio alcanzado con el uso de los beta bloqueantes y observado en los estudios aleatorizados se extiende a pacientes con FA. Sin embargo, la edad promedio de los pacientes incluidos en estos estudios es de 60 años, por lo tanto no se cuenta con información sobre sujetos ancianos con ICC.

En esta investigación, los autores evaluaron la factibilidad en la utilización, seguridad y tolerabilidad a largo plazo del tratamiento beta bloqueante en un grupo de pacientes con ICC de más de 70 años debida a disfunción del ventrículo izquierdo y con FA.

Material y métodos

Se incluyeron pacientes de más de 70 años con fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40%. No se incluyeron en la evaluación los pacientes con las siguientes características: internados en unidades de cuidados intensivos o bajo tratamiento endovenoso con un agente inotrópico positivo, edema pulmonar o sistémico refractario, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, enfermedad del nódulo sinusal o bradicardia -a excepción que tuvieran implantado un marcapasos definitivo-, hipotensión arterial, antecedentes de asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave o enfermedad arterial periférica con síntomas en reposo.

Se comenzó a utilizar carvedilol en dosis de 3.125 mg 2 veces por día y se duplicó la dosis cada 2 semanas hasta alcanzar 25 mg 2 veces por día. El objetivo consistió en alcanzar la dosis de 50 mg/día o síntomas y signos indicativos de un beta bloqueo efectivo, definido como estabilidad clínica con dosis fija de diuréticos, frecuencia cardíaca entre 60 y 70 latidos por minuto y una presión arterial sistólica entre 100 y 120 mm Hg. El carvedilol se indicó junto con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueantes de los receptores tipo I de la angiotensina, dosis reducidas de espironolactona, diuréticos y digital, cuando no estaban contraindicados.

Resultados

De los 240 pacientes con ICC (89 mujeres) mayores de 70 años (media de edad 76 + 6 años) y fracción de eyección < 40% (promedio de 30% + 7%), 64 presentaban FA crónica (27%). El 61% de esos pacientes (39) recibieron tratamiento con carvedilol, mientras que en el resto estaba contraindicado.

En el grupo de 76 pacientes con ritmo sinusal (RS) estable (grupo control) se pudo administrar carvedilol al 69%. Al comparar las características entre los pacientes con FA y RS, las contraindicaciones para el tratamiento con carvedilol fueron similares entre ambos.

En el grupo de 39 ancianos con FA que comenzaron el tratamiento con carvedilol, el 15% falleció y el 18% fue internado por agravamiento de la IC antes de completar el período de seguimiento. De los 33 sobrevivientes, en 4 el fármaco se suspendió en forma permanente, en 3 durante la fase de titulación (2 por deterioro de la IC y 1 por bradicardia) y en 1 paciente durante el seguimiento debido a bradicardia. De los 121 pacientes con RS que recibieron beta bloqueantes en la evaluación inicial, 102 permanecían vivos al final del seguimiento. Durante los 12 meses de observación, 17 pacientes fueron reinternados por deterioro de la insuficiencia cardíaca; en ese momento, el carvedilol se suspendió en 7 de ellos. En 4 casos los efectos adversos aparecieron durante la fase de titulación (2 episodios de broncoespasmo, una arritmia ventricular y un caso de bradicardia). No se observaron diferencias en la tolerancia al carvedilol entre los pacientes con FA crónica y los que presentaban RS estable. En ningún caso se produjeron discapacidades, defunciones o compromiso vital relacionados con los efectos adversos. Al finalizar el período de seguimiento, el 57% de los sobrevivientes con FA crónica y el 70% de los sobrevivientes con RS recibían carvedilol. La incidencia de reinternaciones no difirió entre los pacientes tratados con carvedilol, independientemente que presentaran RS o FA, pero fueron significativamente más frecuentes en los subgrupos de pacientes que no recibieron carvedilol durante el seguimiento.

Discusión

La población de este estudio la integraron pacientes con un promedio de edad de 76 años, en los cuales la eficacia de los beta bloqueantes está en discusión, y su tolerabilidad y seguridad son todavía desconocidas. En esta investigación, los autores informaron que muchos ancianos con ICC sistólica y FA no son elegibles para el tratamiento con carvedilol, mientras que la tolerancia y la seguridad fueron clínicamente aceptables. De acuerdo con las recomendaciones actuales, se siguieron criterios estrictos para la selección y titulación, lo que pudo haber afectado al número de pacientes elegibles. Los autores demostraron que un número similar de pacientes con RS estable mostraron contraindicaciones para recibir tratamiento con beta bloqueantes, lo que sugiere que la posibilidad de utilización de este tratamiento farmacológico no estuvo influenciada por el ritmo cardíaco.

El motivo principal para la exclusión de pacientes fue la enfermedad de las vías aéreas, que tuvo una incidencia similar entre sujetos con RS y FA, para quienes no se prescribieron beta bloqueantes. Estos números confirman que una proporción importante de pacientes ancianos con ICC presentan compromiso severo y concomitante de las vías aéreas, e indica que esta condición limita la utilización de beta bloqueantes. En la presente investigación, la utilización de carvedilol no pareció estar influenciada por la etiología de la ICC.

La tolerabilidad del carvedilol a lago plazo resultó aceptable y la tolerancia fue buena independientemente del ritmo cardíaco. En ambos grupos, los efectos adversos debidos al tratamiento no provocaron defunciones ni comprometieron la vida. La incidencia de interrupciones al tratamiento en este estudio fue similar a la informada en otra investigación con pacientes más jóvenes. Los autores consideran que los criterios de inclusión fueron apropiados; respecto del RS, la FA no expone a los pacientes que reciben beta bloqueantes a un mayor riesgo de efectos adversos. La mayoría de los efectos adversos aparecieron dentro de los 2 primeros meses desde el comienzo del tratamiento durante la fase de titulación y fueron menos frecuentes durante el seguimiento.

Conclusiones

Muchos pacientes ancianos con ICC sistólica y FA crónica no son elegibles para el tratamiento con beta bloqueantes, principalmente debido a alteraciones respiratorias. Sin embargo, el carvedilol se puede utilizar en una gran proporción de esos pacientes; su tolerancia es bastante alta. Mientras se aguarda por estudios basados en la evidencia, la afirmación que el carvedilol puede utilizarse en forma segura en pacientes mayores de 70 años con ICC sistólica y FA puede brindar apoyo a los médicos para prescribir beta bloqueantes en subgrupos de pacientes no representados en forma adecuada en las investigaciones.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología