Papel del Análisis Farmacoeconómico sobre la Toma de Decisiones en Investigación y Desarrollo: Cuándo, Dónde, Cómo

• AUTOR : Miller P
• TITULO ORIGINAL : Role of Pharmacoeconomic Analysis in R&D Decision Making: When, Where, How?
• CITA : Pharmacoeconomics 23(1):1-12, 2005
• MICRO : La farmacoeconomía puede ser utilizada para asistir en las decisiones de asignación de recursos, es decir apoyar a la industria para desarrollar productos más eficientes de una manera más eficaz.

Los agentes económicos racionales procuran maximizar las utilidades de sus inversiones. La farmacoeconomía (FE) procura proveer a los pagadores, médicos y pacientes información explícita en cuanto a la utilidad de sus inversiones y las relaciones existentes entre ellas. Esta información económica sumada a otros factores, influirá a estos grupos en algún grado. Debido a que la valoración del dinero es un argumento clave en la función de demanda para la mayoría de los bienes (incluidas las drogas), los clientes generalmente tienen preferencia por los productos costo-efectivos. La industria farmacéutica tiene claros incentivos para producir información económica relevante, pero además por su interés comercial para producir productos que sus clientes quieran adquirir.

El desarrollo de nuevos fármacos es una empresa prolongada, costosa y riesgosa. En las fases preliminares del desarrollo de un medicamento la industria puede enfrentar un problema de selección adverso, en donde es incapaz de distinguir entre los buenos y los malos proyectos. Pero a pesar de esto, las decisiones, aunque inciertas, deben ser tomadas y se destinan recursos significativos del área de investigación y desarrollo (ID) a estos proyectos. La economía considera el destino de los recursos y debe tener una función en la toma de decisiones del desarrollo farmacológico.

La FE ha evolucionado rápidamente en el transcurso de los últimos 10 años y la hipótesis de este trabajo es que se está aún muy lejos de optimizar su utilización en las fases preliminares del desarrollo de medicamentos.

El cuándo y el dónde de la FE

Hasta la fecha el objetivo de la FE ha sido generar información que influya en los clientes, obtener consensos de regulación y de reembolsos, y tender a aumentar el éxito comercial de las empresas. El desarrollo de los medicamentos involucra muchos recursos y varias alternativas. La FE puede ser utilizada para asistir en las decisiones de asignación de recursos, es decir apoyar a la industria para desarrollar productos más eficientes de una manera más eficaz. De esta manera podrán invertir en los productos adecuados y comunicar adecuadamente al mercado los costos y alcances de dichos productos. Se sabe que el propósito de la FE es mejorar la eficiencia en el uso de los recursos a través del mejoramiento de la toma de decisiones. Tradicionalmente esto ha significado el análisis económico durante la fase III del desarrollo para avalar a los tomadores de decisión externos. La FE también posee una función crítica en asistir a la toma de decisiones internas (dentro de una compañía), papel dual que es clave ya que el primero se refiere a maximizar los ingresos provenientes de las ventas y el último a minimizar los costos. Según los autores, habría tres aspectos agregados ya que la FE puede explotar avances metodológicos en la evaluación económica, integrarse con un amplio espectro de actividades y revisar el sentido de la oportunidad de las actividades farmacoeconómicas dentro del ciclo de vida del producto.

Se dispone de algunos datos respecto del papel de la FE en ID. Una encuesta reciente mostró que se gasta tanto como el 5% de los recursos de ID en los estudios farmacoeconómicos, sólo el 16% de todos los estudios de este tipo corresponden a las fases preliminares (preclínica hasta fase II) y los encuestados esperaban que dichos guarismos se incrementaran hasta el 23% en 2005. En otro estudio se encuestó a 45 jefes de departamento de 31 empresas matrices de Europa y EE.UU. Solamente el 42% manifestó que la política de la compañía había sometido a todos sus productos al análisis farmacoeconómico alguna vez. Se esgrimieron razones tales como las limitaciones de los recursos internos, el potencial científico y comercial del producto, la posibilidad de obtener los datos necesarios, la necesidad de justificar el valor del producto, la perspectiva de que éste sea costo-efectivo y que existían diferencias clínicas significativas respecto de los fármacos de comparación. La encuesta también mostró que las gerencias generales creían tener poco o ningún conocimiento de la importancia estratégica de la FE.

Razón fundamental del análisis farmacoeconómico preliminar

El análisis preliminar de una nueva droga influye sobre el diseño de los programas de desarrollo clínicos y no clínicos (qué información se recoge y cuándo se lo hace), la selección de proyectos y las decisiones de terminación además de las estrategias de precios más adecuadas.

Durante el desarrollo de un fármaco existe la necesidad de contemplar tanto aspectos de la eficacia técnica como de la asignación de recursos con el fin de optimizarlos. La eficacia técnica se refiere a la identificación de los medios más adecuados para alcanzar un determinado objetivo, una vez que éste haya sido considerado valedero. Por ejemplo, la manera menos costosa de demostrar un criterio de valoración determinado para una droga. Así, esto se relacionará con aspectos del programa de desarrollo clínico tales como el tamaño de la muestra, sus características, las drogas a comparar, la duración del estudio y su conveniencia. La eficiencia en cuanto a la asignación de recursos se refiere a la maximización de la salida al escoger entre las distintas opciones de inversión y busca optimizar la distribución de los recursos a través de todos los proyectos para así aumentar los beneficios.

Se ha estimado que el costo promedio de un nuevo medicamento es de 802 millones de dólares (valores de 2000). Los factores críticos que aumentan los costos de ID incluyen a los cada vez más grandes y costosos ensayos clínicos, las nuevas indicaciones para los productos que contemplan enfermedades crónicas y degenerativas más caras así como el incremento del gasto tecnológico y de mano de obra. El análisis farmacoeconómico preliminar puede reducir el gasto del total de la cartera de ID al eliminar en forma precoz los proyectos poco atractivos y hacer hincapié en los costos de oportunidad en donde los recursos ahorrados se asignan a proyectos más interesantes.

Los costos aumentan significativamente a medida que un fármaco progresa a través de las etapas de su desarrollo. La tasa de desgaste de los nuevos fármacos es elevada y disminuye progresivamente a través de las etapas mencionadas. Sin embargo, una proporción en aumento del desarrollo de nuevos fármacos es detenida en virtud de razones económicas, incluso hacia el final de la fase III, habiendo consumido recursos exorbitantes de ID y contribuido con ningún beneficio. Las decisiones de terminación de desarrollo tempranas pueden reducir significativamente los costos. Se ha mostrado que trasladar el 5% de los fracasos clínicos de la fase III a la fase I puede reducir los costos de desarrollo clínico hasta un 7.1%.

El desarrollo farmacológico se caracteriza por una distribución muy sesgada respecto de los beneficios de la inversión. Un estudio ha mostrado empíricamente que para la mayor parte de las drogas comercializadas el beneficio neto es menor que el de los costos de desarrollo. Una muy pequeña cantidad de drogas es la que en efecto subsidia el grueso de los gastos de ID.

Otra característica inherente al desarrollo de nuevos fármacos es lo prolongado de su curso, por lo que al utilizar la totalidad del tiempo del ciclo de desarrollo se asegura que toda la evidencia disponible se utilice para apoyar dichos productos y se optimice la toma de decisiones. Con la aplicación de modelos, a pesar de la incertidumbre considerable, es posible estimar el costo-efectividad esperado y el impacto sobre el presupuesto bajo condiciones diferentes además de determinar las posibles franjas de precios en las fases preliminares del desarrollo.

En la mayoría de los casos el modelo económico es la interfaz con los que toman decisiones de manera externa (pagadores y reguladores). Tres análisis críticos determinan el intervalo de precios óptimo: el análisis farmacoeconómico, el financiero interno y el ambiental.

Los modelos de precios preliminares integrados a la epidemiología, los aspectos clínicos y los resultados pueden ser utilizados de dos maneras diferentes. En primer lugar, la comprensión de la sensibilidad de los resultados de costo-efectividad esperados a los diferentes precios de los productos podría ser útil. Por otro lado, el precio puede ser fijado a fin de estudiar las características del umbral de los productos (eficacia, tolerabilidad), las que se requerirán para obtener una viabilidad comercial y de costo-efectividad.

El cómo de la FE en ID preliminar

Hasta la actualidad, la principal herramienta farmacoeconómica ha sido el ensayo a cuestas (piggyback trial) en donde los costos y las variables resultado son recogidos de los ensayos clínicos controlados, aleatorizados y a gran escala a lo largo de toda la fase III. Además de los problemas conocidos asociados con este modelo experimental, que no refleja el uso de los recursos del mundo real, existe el de la oportunidad. La fase III no es el momento ideal para evaluar las características económicas de una droga y, hasta ahora, los análisis farmacoeconómicos preliminares que se han llevado a cabo frecuentemente no fueron aceptados como creíbles, debido a problemas en cómo combinar la información de varias fuentes y cómo lidiar con la incertidumbre.

Recientemente se han adaptado un número de técnicas provenientes de diferentes disciplinas tales como la inversión financiera, economía ambiental, matemáticas y estadística a fin de favorecer la toma de decisiones en ID. El punto crítico de estas técnicas es el salto de un análisis determinístico con un simple «qué sucedería si» como análisis de sensibilidad a un análisis estocástico con pruebas de sensibilidad probabilística y la cuantificación de la incertidumbre.

En este contexto, los métodos bayesianos se adaptan muy bien al análisis farmacoeconómico de ID.

La simulación de un ensayo clínico (CTS) es una técnica que utiliza un conjunto de relaciones matemáticas que sintetizan los conocimientos disponibles de la acción de una droga (farmacocinética y farmacodinámica), la progresión de la enfermedad (historia natural y efectos placebo) y la variabilidad del sujeto (modelos de correlación covariados, variabilidad de los parámetros de población y variabilidad residual). Los parámetros se caracterizan por distribuciones probabilísticas. Muchos ensayos clínicos «virtuales» pueden realizarse aplicando la simulación de Monte Carlo a fin de predecir la respuesta clínica. Los modelos matemáticos permiten todas las asunciones y relaciones (tasas de abandono, adhesión, características de la población objetivo) que pueden ser modificadas para demostrar el efecto sobre los resultados. El objetivo del CTS es estudiar y optimizar el diseño de los estudios de fase III.

El método denominado valor de la opción estudia la alternativa de detener el desarrollo de una droga, el costo de ésta, la oportunidad de cada estudio en el programa de desarrollo y el número y oportunidad de los puntos de decisión. También se han propuesto modelos que utilizan métodos bayesianos que asumen que el valor comercial de una droga evoluciona durante el desarrollo como un proceso estocástico al tiempo que se dispone de más datos acerca de ésta.

Para la toma de decisiones también se ha empleado el índice de Pearson, es decir la relación entre el valor y los costos esperados de un proyecto (razón costo-beneficio), para priorizar los diferentes proyectos de una cartera basados en escenarios simples. Se ha señalado lo limitado de este método ya que los factores externos pueden influir sobre la probabilidad de éxito.

El criterio de los valores actuales netos (NPV) es una herramienta importante que calcula el valor actual de un flujo de fondos futuro, que se calcula mediante la diferencia entre los costos (inversión) y los ingresos descontados a lo largo del tiempo. Si el NPV es mayor que 0 significa que el valor actual del flujo de dinero que será generado por el proyecto es positivo. Sin embargo, la incertidumbre y la irreversibilidad de ciertas decisiones deben ser tomadas en cuenta, ya que el comportamiento real de los inversores no siempre concuerda con los cálculos tradicionales del NPV. Por lo tanto, las compañías son cautas en cuanto a las grandes inversiones y se ha observado que son reacias a entrar o salir de un mercado aun cuando las reglas NPV sugieran que deberían. Las empresas rechazan tomar decisiones inciertas e irreversibles ya que buscan retener el valor de disponer de las opciones.

Otra estrategia es la evaluación de la inversión, cuyo objetivo es maximizar el NPV esperado del diseño de un estudio propuesto. Los diseños de distintos estudios son explícitamente comparados utilizando sus NPV esperados, los cuales se estiman en base a tres elementos: costo, demanda e ingresos. El costo descontado (valor actual) de un ensayo clínico es una función del tamaño de la muestra y los costos de la totalidad de las drogas utilizadas durante el estudio. Se describen tres funciones de demanda. La demanda deseada es función del precio del medicamento y otros factores que incluyen la solidez de los datos disponibles. La demanda actual será algo menor que la deseada, determinada por la tasa de difusión. La demanda esperada es función de las características esperadas de las drogas y de parámetros como la eficacia, que a su vez es función del tamaño de la muestra y del poder estadístico. Por último, el ingreso es función de la demanda esperada promedio, el precio de la droga y el período de ventas.

El análisis de decisiones puede utilizarse a través de técnicas denominadas análisis de los umbrales, a fin de evaluar la probabilidad del costo-efectividad de las drogas en desarrollo. Un modelo económico simple es delineado de manera tal que, con información parcial acerca de una droga en desarrollo, se lo compara con las terapias de referencia y una estrategia de «no hacer nada». Los costos esperados y los años de vida ajustados por la calidad (QALY) de la nueva droga son funciones de dos parámetros desconocidos (por ejemplo, la probabilidad de un evento adverso y un episodio agudo ocurrido durante el tratamiento).

El análisis del umbral identifica los valores del parámetro por el cual los factores de comparación son equivalentes para la medida de interés, es decir qué valores pueden tomar todos los parámetros desconocidos de manera tal que los costos de los distintos tratamientos sean los mismos o qué valores pueden tomar si los QALY esperados son iguales. El beneficio esencial de esta estrategia es que, aunque los parámetros críticos para estudiar el costo-efectividad pueden ser desconocidos, el análisis del umbral permite una consideración formal del impacto del costo-efectividad de las combinaciones de los parámetros desconocidos.

Las técnicas del valor de la información (VOI) tienen aplicación tanto en la administración de carteras de valores como en el diseño de programas de desarrollo clínico y así pueden ofrecer eficiencia en la asignación potencial de recursos y en áreas técnicas. La idea pivote del VOI es que existe una diferencia en los reembolsos de decisiones tomadas con información perfecta y las realizadas en condiciones de incertidumbre. Las decisiones equivocadas, tales como continuar asignando recursos de ID a lo que es una droga costo-inefectiva, ocurren debido a la incertidumbre. Este tipo de decisiones tiene un costo financiero y de oportunidad. El costo esperado de la incertidumbre es función de la probabilidad de que una decisión basada en la información existente (incierta) sea equivocada y de la escala de consecuencias al implementarla. El concepto de valor esperado de la información perfecta (EVPI) puede ser útil para los que toman decisiones para determinar el costo de los esfuerzos para disminuir la incertidumbre y recoger información adicional.

Discusión

Dos factores no relacionados influenciarán el uso adecuado de los análisis farmacoeconómicos durante el desarrollo de un fármaco: el relativo poder del farmacoeconomista para obtener cambios en organizaciones farmacéuticas excesivamente reguladas, manejadas a través de un conjunto de procedimientos y prácticas y, en segundo lugar, la influencia e impacto percibidos que posee la evidencia económica en todos los estadios de la toma de decisiones, los de la firma, autoridades reguladoras o los consumidores. El primer factor concierne a la información. La FE es una disciplina en evolución por lo que puede no haber un modelo de la mejor práctica y no ser parte de las estructuras empresariales. Los directores de proyectos pueden tener miedo de agregar tiempo y costos al desarrollo y sentirse poco cómodos con especialidades ajenas a los programas de desarrollo de estudios clínicos tradicionales.

El segundo factor se relaciona con los incentivos. El grado de importancia dado a la FE en el desarrollo depende fundamentalmente de las relaciones existentes entre la información económica (costo-efectividad, reclamos monetarios) y el comportamiento de los consumidores. Los autores se preguntan cuánto de estas conductas está influido por la provisión de información económica.

Indudablemente la FE ha evolucionado de una manera ardua. En sus principios tenía una función comercial, parte de la asistencia de mercadeo para las ventas. Posteriormente, al tiempo que esta disciplina y el marco regulador evolucionaban, la FE se tornó más basada en la evidencia y una parte importante de la política de precios y reembolsos.

Conclusión

Los datos farmacoeconómicos no pueden volver buena a una mala droga, lo que sí pueden promover es el entendimiento de los que la desarrollan en cuanto a sus características. La toma de decisiones mejora con la información provista por la FE, por lo que un proyecto no viable puede ser terminado más rápidamente y los recursos disponibles asignados a propuestas más atrayentes.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología