Utilidad del Tratamiento Farmacológico y Conductual para Lograr Dejar de Fumar

• AUTOR : Hays JT, Ebbert JO
• TITULO ORIGINAL : Adverse Effects and Tolerability of Medications for the Treatment of Tobacco Use and Dependence
• CITA : Drugs 70(18):2357-2372, 2010
• MICRO : El tratamiento destinado a lograr la cesación tabáquica brinda beneficios significativos. Entre las opciones terapéuticas de utilidad se incluye la administración de terapia de reemplazo de nicotina, bupropión o vareniclina en combinación con la terapia conductual.

Introducción y objetivos

El tabaquismo es la causa de morbimortalidad y utilización de recursos de salud más prevenible. Asimismo, representa una de las principales causas de muerte, especialmente en países de escasos recursos, y supone un costo económico significativo. La prevalencia del tabaquismo es mayor entre los hombres en comparación con las mujeres. Se informó una disminución de la prevalencia de tabaquismo en la población adulta, mayor a medida que aumenta el nivel educativo.

Entre las enfermedades vinculadas con el tabaquismo que pueden generar la muerte del paciente se destacan las neoplasias, la enfermedad cardiovascular y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). De hecho, se estima que los hombres y las mujeres tabaquistas pierden un promedio de 13.2 y 14.5 años de vida, respectivamente.

De acuerdo con lo antedicho, es importante contar con estrategias terapéuticas para los pacientes con dependencia de tabaco. La eficacia del tratamiento dependerá de la aplicación de una estrategia multidisciplinaria que incluya farmacoterapia y asesoramiento. Lamentablemente, las drogas disponibles para el tratamiento de los pacientes tabaquistas tienen eficacia limitada y se asocian con la aparición de efectos adversos y recaídas. Una estrategia evaluada en diferentes estudios es el tratamiento farmacológico combinado. Si bien esta estrategia puede aumentar el índice de abstinencia, también resulta en la aparición de más efectos adversos y problemas de seguridad.

El objetivo de la presente revisión fue evaluar la información disponible sobre la eficacia, el perfil de efectos adversos y el índice riesgo-beneficio asociados con el empleo de las drogas recomendadas en la actualidad para el tratamiento de los pacientes tabaquistas.

Eficacia del tratamiento de los pacientes tabaquistas

Asesoramiento conductual

La información disponible permite indicar la utilidad de la terapia conductual para lograr la cesación del hábito de fumar en pacientes motivados. Su combinación con la farmacoterapia parece superior en comparación con la aplicación de ambas estrategias por separado; de hecho, se informó una relación de tipo dosis-respuesta entre la duración de la terapia y el índice de abstinencia.

Farmacoterapia

La terapia de reemplazo de la nicotina (TRN) administrada por diferentes vías, el bupropión de liberación prolongada y la vareniclina son agentes de utilidad para el tratamiento de los pacientes tabaquistas; además, es posible emplear estas drogas en forma combinada para obtener resultados más satisfactorios. La decisión de administrar monoterapia o terapia combinada dependerá de las características de cada paciente. Según lo informado, la vareniclina es el agente más eficaz para el tratamiento de la dependencia de tabaco.

Efectos adversos del tratamiento farmacológico

TRN

La TRN es la estrategia más empleada para lograr dejar de fumar y, en general, su administración no se asocia con efectos adversos graves. Muchos de estos efectos vinculados con su empleo tienen lugar en el sitio de aplicación. Entre los cuadros sistémicos más frecuentes se destacan los trastornos del sueño, seguidos por las cefaleas, los síntomas gastrointestinales y los mareos. Si bien el insomnio es considerado un efecto adverso frecuente de la TRN, los resultados de los estudios sobre su aparición son heterogéneos; de hecho, el insomnio es un síntoma de abstinencia de tabaco, con lo cual es difícil definir su relación causal con el tratamiento.

Los síntomas gastrointestinales más frecuentes de la TRN son las náuseas y los vómitos. El spray nasal de nicotina se asoció especialmente con la aparición de náuseas. La asociación causal entre estos síntomas y la TRN se verificó al apreciar la naturaleza dependiente de la dosis con su aparición. Asimismo, la nicotina tiene emetizantes.

Las propiedades simpaticomiméticas de la nicotina resultan en la aparición de efectos adversos cardiovasculares, como la hipertensión arterial, la taquicardia y la vasoconstricción. Las palpitaciones son el síntoma más frecuente, especialmente ante el empleo de nicotina en spray nasal; esto se vincularía con la llegada más rápida de la droga al torrente circulatorio. Debe destacarse que no se informó la aparición de efectos adversos cardiológicos graves en pacientes tratados con TRN; tampoco se halló riesgo de infarto de miocardio, arritmias o mortalidad de origen cardiovascular ante el empleo de TRN en pacientes con enfermedad cardiovascular.

El efecto adverso más frecuente de la TRN por vía oral es la irritación del tracto aerodigestivo superior que puede generar dolor y tos. La vía inhalatoria también genera tos, posiblemente vinculada con irritación. La formulación de nicotina en goma de mascar generalmente no provoca tos. Como ya se mencionó, el spray nasal de nicotina puede generar náuseas y palpitaciones y, debido a su efecto irritante, estornudos, dolor de garganta y tos. Estos efectos adversos son frecuentes, en general, leves a moderados y transitorios. No existen contraindicaciones para el empleo del spray de nicotina en pacientes con asma o EPOC.

Los parches de nicotina permiten la liberación sistémica constante de la droga y, en consecuencia, generan efectos adversos sistémicos además de irritación o erupción en el sitio de aplicación. En general, estas reacciones son leves y desaparecen al remover el parche. También es de utilidad el empleo de agentes tópicos que permitan aliviar la sintomatología y la rotación del sitio de aplicación. En caso de síntomas persistentes deberá emplearse un método alternativo de administración.

Bupropión de liberación prolongada

El insomnio y la xerostomía son los efectos adversos más frecuentes del bupropión de liberación prolongada; otros cuadros habituales incluyen las cefaleas, las náuseas, la diarrea y la ansiedad. Dado que se observó una relación inversa entre la dosis de la droga y la ansiedad, es posible que este efecto se vincule con la abstinencia de nicotina y el tratamiento con dosis insuficientes de bupropión. En general, estos efectos adversos se resuelven en forma espontánea. No obstante, el insomnio puede requerir la modificación de la dosis o del momento de administración, ya que su aparición depende de la dosis y se asocia con el pico plasmático. En última instancia, será necesario eliminar la dosis nocturna de bupropión.

El tratamiento con este agente también puede generar efectos adversos graves. En primer lugar se mencionan las convulsiones, cuya incidencia varía entre el 0.1% y 0.4%. El riesgo de convulsiones es superior ante el empleo de la formulación de liberación inmediata y de dosis mayores o iguales a 450 mg/día. No se recomienda administrar bupropión en pacientes con riesgo de convulsiones. Hasta el 0.1% de los pacientes tratados con este fármaco puede presentar reacciones graves de hipersensibilidad. Ante el primer indicio de hipersensibilidad se recomienda interrumpir el tratamiento y aplicar las medidas necesarias de sostén. Otro efecto adverso grave vinculado con el empleo de bupropión son los síntomas neuropsiquiátricos, incluido el suicidio, aunque no existe información concluyente respecto de la causalidad de este cuadro.

Vareniclina

Los efectos adversos más frecuentes de la vareniclina incluyen las náuseas, los sueños anormales, la afectación del sentido del gusto, las cefaleas, las flatulencias, la dispepsia y la constipación. No obstante, el perfil de tolerabilidad de la droga parece superior en comparación con el bupropión. Los efectos adversos más frecuente de la vareniclina en pacientes con enfermedad cardiovascular o EPOC fueron similares en comparación con lo observado en individuos sin estos trastornos. Por lo tanto, la vareniclina puede considerarse un agente seguro para tratar los pacientes tabaquistas con EPOC o enfermedad cardiovascular.

La frecuencia de efectos adversos graves asociados con la administración de vareniclina es similar en comparación con lo observado en pacientes tratados con placebo o bupropión. No se informaron casos de fallecimiento asociados con el tratamiento con la droga. También se comunicó una asociación entre el tratamiento con vareniclina y la aparición de efectos adversos neuropsiquiátricos como la tendencia suicida y la depresión, aunque la información al respecto es heterogénea y poco concluyente.

Riesgos y beneficios de la farmacoterapia

La cesación del hábito de fumar es una estrategia fundamental para disminuir la mortalidad global. Menos del 3% de los individuos tabaquistas logran la abstinencia durante un año en ausencia de tratamiento específico. En cambio, la aplicación de estrategias farmacológicas y conductuales aumenta esta probabilidad entre 5 y 10 veces. Debe considerarse, además, que la farmacoterapia para lograr la cesación tabáquica es rentable aun en ausencia de una intervención conductual simultánea. Este tratamiento supone un riesgo leve a moderado de efectos adversos, generalmente leves a moderados y transitorios. Además, el riesgo de efectos adversos graves es bajo y no se verificó el aumento del riesgo de mortalidad. De todos modos, se recomienda evaluar cada caso en particular a la hora de decidir el tratamiento a aplicar, ya que cada droga tiene sus contraindicaciones. Lo antedicho pone de manifiesto la necesidad de efectuar una evaluación clínica detallada antes de prescribir una droga. Además, la mayoría de los efectos adversos depende de la dosis, por lo cual el riesgo de aparición se modificará en función de la dosis administrada. Una cuestión a resolver es la prevención de los efectos adversos neuropsiquiátricos, aunque hasta el momento no existe información que permita afirmar una relación causal entre estos efectos adversos y el tratamiento farmacológico. Por el momento, se sugiere discutir con el paciente los riesgos y beneficios posibles del tratamiento farmacológico con el fin de lograr una decisión informada.

Conclusión

El tratamiento destinado a lograr la cesación en el consumo de tabaco brinda beneficios significativos. Entre las opciones terapéuticas de utilidad se incluye la administración de TRN, bupropión o vareniclina en combinación con la terapia conductual. Estas drogas tienen bajo riesgo de efectos adversos de gravedad. Es necesario contar con información adicional sobre la posibilidad de efectos adversos neuropsiquiátricos asociados con el empleo de bupropión o vareniclina. De este modo, será posible informar al paciente con el fin de lograr una decisión terapéutica informada. Se recomienda alentar el tratamiento farmacológico para los pacientes que desean lograr dejar de fumar. En todos los casos, es fundamental efectuar una evaluación clínica detallada con el fin de escoger la mejor opción terapéutica.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica