Identifican el Mejor Indice Hematológico para Optimizar la Terapia con Hierro por Vía Intravenosa en los Pacientes en Diálisis

• AUTOR : Siga E, Aiziczon D, Díaz G
• TITULO ORIGINAL : Optimización del Tratamiento con Hierro Endovenoso en Hemodiálisis: Estudio Clínico Prospectivo a Largo Plazo
• CITA : Medicina-Buenos Aires 71(1):9-14, 2011
• MICRO : En los sujetos dializados, el índice de saturación de la transferrina podría ser el mejor marcador para ajustar la terapia con hierro a largo plazo. La administración de hierro dextrán, de bajo peso molecular, por vía intravenosa, en dosis de 200 mg por mes parece ser el esquema óptimo.

Introducción

La eritropoyetina (EPO) y el hierro por vía intravenosa (FeIV) representan las principales estrategias para el tratamiento de la anemia en los pacientes en hemodiálisis. Ambas modalidades son complementarias y el objetivo primordial de la terapia es determinar la dosis y la frecuencia óptimas de administración para cada agente. El FeIV puede indicarse a demanda o como tratamiento periódico de mantenimiento. Aunque esta última opción es la más aceptada, la dosis varía considerablemente desde 10 mg en cada sesión de diálisis hasta la utilización aislada de 1 g por dosis.

Los marcadores bioquímicos que reflejan el estado corporal del hierro podrían ser de ayuda para guiar la terapia. Por ejemplo, la disponibilidad del hierro para la eritropoyesis puede conocerse mediante el contenido de la hemoglobina en los reticulocitos (cHR), la saturación de la transferrina (SATT) y el porcentaje de glóbulos rojos hipocrómicos (%hipo). La ferritina permite conocer los depósitos de hierro. Dichos marcadores deben medirse de rutina para ajustar la dosis. Las recomendaciones norteamericanas (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) establecen niveles mínimos de cHR de 29 pg, de SATT del 20% y de ferritina de 200 ng/ml. Las normas europeas (European Renal Best Practice) coinciden con estos valores, pero también consideran los «valores deseables»: 35 pg, 30% y 200 ng/ml, respectivamente.

La concentración de la ferritina por debajo de los 200 ng/ml se asocia con elevadas sensibilidad y especificidad para predecir la deficiencia de hierro; en cambio, existe menos consenso para la interpretación de los valores por encima de 200 ng/dl.

Se ha debatido en relación con los marcadores que reflejan la disponibilidad del hierro: aunque las normas norteamericanas y europeas coinciden en que el %hipo es el mejor marcador en este sentido (nivel deseable por debajo del 2.5%), las pautas europeas hacen hincapié en la necesidad de procesar las muestras en menos de 4 horas, un requisito que no siempre puede cumplirse. Por su parte, los analizadores aptos para la determinación no están disponibles en todos los centros. Indudablemente, se requiere más investigación para identificar los marcadores asociados con la optimización de la terapia con FeIV.

El objetivo del presente estudio prospectivo a largo plazo es comparar los cuatro índices e identificar el más apropiado para dirigir la terapia con FeIV en los pacientes tratados con EPO y con hemoglobina estable. El parámetro principal de evaluación incluyó los cambios en cada marcador en relación con la administración de dosis diferentes de FeIV.

Pacientes y métodos

La investigación tuvo un diseño abierto y prospectivo; incluyó un período basal y dos períodos experimentales consecutivos. Durante el primero, los pacientes fueron evaluados meticulosamente para descartar cualquier pérdida mínima de sangre o inflamación. Se excluyeron los pacientes que habían recibido transfusiones en el último semestre, aquellos de menos de 16 años, los sujetos tratados con inmunosupresores en el momento de la investigación y los individuos con diagnóstico de alguna neoplasia en los últimos 5 años.

La muestra de análisis abarcó 30 participantes tratados en cada uno de los períodos (incluso el basal) con hierro dextrán de bajo peso molecular durante 6 meses. A los 21 días de la última infusión se tomaron muestras de sangre para las determinaciones bioquímicas. Los pacientes recibieron FeIV en dosis de 100 mg por mes en el período basal (PB), 150 mg por mes en el primer período (P1) y 200 mg por mes en el segundo período (P2). La dosis mensual se dividió en dos dosis quincenales y se infundió diluida en 20 ml de solución fisiológica.

Los pacientes fueron dializados tres veces por semana (225 a 270 minutos por sesión). La dosis de la EPO se incrementó cuando la hemoglobina disminuyó por debajo de 10 g/dl y se interrumpió cuando ésta fue de 12 g/dl o más. El único criterio para detener el estudio fue la concentración de la ferritina de 2 000 ng/ml o más alta.

La concentración de la hemoglobina, el %hipo y el cHR se valoraron con citometría de flujo; los niveles de la ferritina se conocieron con quimioluminiscencia y el porcentaje de la SATT se calculó con la fórmula ferremia/transferring iron binding capacity (TIBC) x 100. También se valoraron los niveles de la proteína C reactiva (PCR) ultrasensible y de la albúmina.

El análisis estadístico se realizó con pruebas ANOVA.

Resultados

Seis de los 30 pacientes reclutados no completaron el protocolo porque fueron sometidos a trasplante o porque fallecieron por eventos cardiovasculares. El tratamiento con hierro dextrán de bajo peso molecular no se asoció con reacciones adversas graves.

El 20% de los pacientes presentaba diabetes tipo 2; el Kt/V promedio durante el estudio fue de 1.29. Algunos sujetos tuvieron niveles muy altos de PCR, pero el patrón no fue uniforme a lo largo del estudio. La mediana de la PCR fue semejante en los tres períodos, mientras que los niveles promedio de la albúmina fueron significativamente mayores en el P2 (4 g/dl) en comparación con el PB y el P1 (p = 0.045). No se comprobaron correlaciones significativas entre la PCR, la ferritina, la SATT y el cHR.

Los resultados de dos muestras independientes de los mismos pacientes, obtenidas en 2 días consecutivos, fueron sumamente variables, tal como lo sugieren las normas europeas. Aunque la concentración de la ferritina no alcanzó el valor máximo establecido de antemano en ningún caso (2 000 ng/ml), los datos fueron muy dispersos (mediana en el PB: 431; 19 a 1 500 ng/ml). El promedio de los dos períodos experimentales fue similar al del PB.

El tratamiento durante 6 meses con FeIV en dosis de 150 mg por mes se acompañó de un aumento significativo del cHR (27.5 pg en el PB a 29.3 pg en el P1; p < 0.05). En cambio, el incremento de la dosis del FeIV a 200 mg por mes no se asoció con cambios adicionales (29.3 pg respecto de 29.2 pg). Se constató una correlación significativa entre el cHR y la dosis del FeIV (r = 0.39).

El promedio de la SATT fue semejante en el PB y el P1. Sólo se comprobó un aumento significativo en asociación con la terapia con 200 mg por mes de FeIV en el P2 (21.4% a 34%; p < 0.01 en comparación con el PB y el P1). Se observó una correlación significativa entre la SATT y la dosis de FeIV (r = 0.52; p < 0.001).

Tanto la SATT como el cHR respondieron en forma específica al aumento de la dosis del FeIV. Sin embargo, la magnitud del cambio fue considerablemente mayor para la SATT que para el cHR. La variación promedio del cHR entre el PB y el P2 fue de 2 pg aproximadamente (5.5%), mientras que el cambio en la SATT fue del 65% (p = 0.0002 en comparación con la modificación en el cHR).

Los valores promedio de la hemoglobina y de la EPO permanecieron sin cambios importantes hasta la finalización de la investigación, de modo tal que las variaciones en los marcadores no parecen obedecer a modificaciones en la EPO.

La concentración promedio de la ferritina fue similar en los tres períodos. No obstante, el número de pacientes con deficiencia de ferritina fue de 8, 4 y 2 en el PB, P1 y P2, respectivamente. El valor deseado del cHR, según las pautas norteamericanas, sólo se logró en 2 pacientes en el PB; 12 y 13 pacientes tuvieron niveles de 29 pg en los P1 y P2, respectivamente.

Las diferencias entre el FeIV en dosis de 100 mg por mes y de 200 mg por mes fueron más importantes para la SATT; en el PB, el 46% de los pacientes no logró los valores recomendados por las normas norteamericanas (mínimo del 20%) y sólo 3 alcanzaron las cifras establecidas por las guías europeas (30%). El tratamiento con 150 mg por mes se asoció con resultados similares a los que se observaron con 100 mg mensuales. En el P2 sólo un paciente tuvo menos del 20%, y el 74% de los participantes alcanzó valores de SATT del 30% o más.

Discusión

Los hallazgos de la presente investigación sugieren que, en los pacientes con hemodiálisis, la administración de FeIV cada 15 días es segura y eficaz. Sólo el tratamiento con 200 mg por mes se asoció con los niveles esperables de los marcadores férricos en estos pacientes. Los expertos sostienen que éste es un dato relevante para considerar en el futuro.

Los parámetros que mejor se correlacionaron con la dosis del FeIV fueron la SATT y el cHR. Sin embargo, cuantitativamente, la respuesta de la SATT fue más marcada que la del cHR en todos los casos. Por lo tanto, la SATT podría ser el mejor marcador para ajustar el tratamiento de mantenimiento con hierro en los pacientes dializados.

Aunque los resultados son similares a los encontrados en otros estudios, y si bien no aportan información adicional, los autores hacen hincapié en que el objetivo del presente trabajo fue identificar el marcador ideal para regular la terapia con hierro a largo plazo. En este contexto, el estudio brinda datos originales. Por ejemplo, se comprobó que la respuesta de la SATT no es inmediata. Sólo se observa después de un cierto período de terapia, un fenómeno que alerta sobre las conclusiones que se establecen a partir de investigaciones de menor duración. En opinión de los investigadores, el seguimiento prolongado del presente estudio representó la ventaja principal en este sentido. Por el contrario, el escaso número de participantes fue una limitación importante para tener en cuenta. Por la metodología aplicada, los resultados son ampliamente extrapolables a la población general de pacientes dializados.

El aumento del cHR precedió al de la SATT; por lo tanto, el cHR parece ser un marcador adecuado para predecir la respuesta temprana al tratamiento con FeIV, mientras que la SATT podría ser una mejor opción para el seguimiento de la terapia a largo plazo. La valoración de la SATT es simple, no es costosa y requiere de una mínima complejidad. No obstante, no debe olvidarse que es una medición indirecta: el cociente entre la ferremia y el TIBC. Aunque algunos trabajos sugirieron que el TIBC es un reactante de fase aguda, en el presente estudio no se observó correlación alguna entre dicho marcador y los parámetros de inflamación -PCR y albúmina-.

El hierro dextrán de alto peso molecular es el preparado que se asocia con mayor frecuencia con efectos adversos. En cambio, el hierro dextrán de bajo peso molecular induce muy pocas manifestaciones secundarias. Su patrón de seguridad es semejante al del sacarato y al del gluconato.

En conclusión, los expertos indican que el uso periódico de FeIV en dosis moderadas (200 mg por mes) tal vez sea la mejor estrategia para los pacientes en diálisis. También señalan que la SATT podría ser el marcador más apropiado para ajustar la terapia de mantenimiento.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica