Vareniclina: Nueva y Efectiva Alternativa para Dejar de Fumar

• AUTOR : Keating GM y Siddiqui MA
• TITULO ORIGINAL : Varenicline: A Review of its Use as an Aid to Smoking Cessation Therapy
• CITA : CNS Drugs 20(11):945-960, 2006
• MICRO : La vareniclina es una droga nueva que ayuda a concretar su objetivo a quienes desean dejar de fumar. Se suministra por vía oral, es de fácil dosificación, tiene pocos efectos adversos y no interfiere con otras medicaciones. El tratamiento dura 12 semanas a razón de 2 dosis diarias de 1 mg cada una.

Introducción

Hay más de 1 250 millones de fumadores en el mundo. El hábito de fumar se asocia con varios tipos de cáncer, bronquitis, enfisema, enfermedades cardiovasculares y con el aumento de la mortalidad natal y perinatal. Además, es la principal causa evitable de muerte prematura en los países desarrollados, tanto que se estima que hay casi 5 millones de ellas atribuibles al cigarrillo.

La nicotina, componente muy importante del tabaco, interactúa con los receptores nicotínicos de la acetilcolina (RNAC), cada uno de los cuales comprende 17 diferentes tipos de subunidades ya identificadas, de las cuales las siguientes predominan en el sistema nervioso central: alfa-4-beta-2, alfa-3-beta-4 y alfa-7.

El efecto productor de dependencia a la nicotina se debe en parte a su actividad agonista al nivel del RNAC alfa-4-beta-2. La liberación de dopamina en el núcleo accumbens aumenta cuando la nicotina activa este receptor. No bien una persona abandona el cigarrillo, la ausencia de nicotina lleva a una disminución de los niveles de dopamina, lo cual está asociado con la ansiedad por fumar, contribuyente clave para la recaída. Teóricamente, un agonista parcial del RNAC podría imitar la acción de la nicotina y aumentar en parte la acción de los niveles de dopamina y aliviar así el síndrome de abstinencia asociado con el abandono del tabaquismo. Además, la ligadura competitiva con un agonista parcial al RNAC alfa-4-beta-2 evitaría la acción dopaminérgica inducida por la nicotina en el caso de que la persona fumara, lo cual significa que fumar no produciría efectos aumentativos.

La vareniclina se suministra por vía oral y es el primer fármaco en su tipo en ser aprobado a fin de ser utilizado para dejar de fumar.

Propiedades farmacológicas

Mecanismo de acción

Tiene mucha afinidad y selectividad por los RNAC alfa-4-beta-2. Lo demostró un ensayo funcional electrofisiológico que también puso en evidencia su antagonismo con la respuesta a la nicotina.

Perfil farmacocinético

La droga es absorbida casi completamente después de ser suministrada por vía oral, con alta disponibilidad sistémica. Después de una dosis de 1 mg a un adulto sano, fumador o no, la máxima concentración plasmática fue de 4.8 y 6.2 ng/ml, respectivamente, alcanzada en un tiempo medio de 3 horas. La biodisponibilidad por vía oral no es afectada por la ingesta de alimentos ni por la hora del día en que se recibe la droga. Se metaboliza muy poco, tanto es así que el 92% se excreta por orina sin cambios. Después de suministrar una dosis de 1 mg marcada con isótopo radiactivo, el 87.1% de la radiactividad se recupera en orina y el 0.9% en las heces. Esa misma dosis tiene una eliminación terminal de la vida media al cabo de 20.2 horas en los fumadores y 13.6 horas en los no fumadores. La farmacocinética no sufre alteraciones a los 7 días en fumadores sanos de 69.4 años de edad promedio, según lo hallado en un estudio. En ese ensayo, tampoco tuvieron influencia en la farmacocinética el sexo o la etnia. La droga debe ser suministrada con precauciones en personas con insuficiencia renal.

La vareniclina no modificó la farmacocinética de las terapias facilitadoras del abandono del cigarrillo, tales como el bupropión por vía oral o la nicotina transdérmica. Tampoco tuvo influencia en este sentido sobre la digoxina, warfarina y metformina.

Eficacia terapéutica

La dosis óptima para ayudar a la cesación del hábito de fumar se logró mediante estudios aleatorizados y controlados con placebo, cuyos objetivos finales principales fueron la completa abstinencia por un período consecutivo de 28 días y la confirmación de lo informado en la declaración del paciente mediante la espiración de un nivel de CO igual o menor de 10 ppm. Los objetivos finales secundarios fueron la ratificación de los principales hasta las 52 semanas de cesación del consumo de cigarrillos. De este modo, se consideró que la dosis óptima para promover el abandono del hábito tabáquico es de 1 mg 2 veces por día.

Existen estudios comparativos entre la vareniclina y el bupropión. Las tasas de abstinencia fueron significativamente superiores para la primera droga, y ambas significativamente superiores a las del placebo. Del mismo modo, la magnitud del cuadro derivado de la abstinencia, cuando se presentó, también favoreció a la vareniclina.

Tolerancia

Las náuseas se presentaron en algunos casos, pero fueron leves o moderadas en la mayoría de ellos. También se observó insomnio, pesadillas, cefalea, constipación, disnea, flatulencia, sequedad de boca, dispepsia y vómitos. En un ensayo clínico fue necesario interrumpir el tratamiento en 11.9% de los participantes. No sufrieron cambios las determinaciones referidas a signos vitales, parámetros de laboratorio y registros electrocardiográficos.

Dosificación

Como ya se mencionó, la dosis recomendada es de 1 mg 2 veces por día. El comienzo del tratamiento se establece en el día 7 que precede al momento en que la persona se propuso abandonar el cigarrillo. Conviene ingerir el comprimido después de comer. El tratamiento se extiende durante 12 semanas, pero se lo puede prolongar por igual período para aumentar la probabilidad de que se mantenga la abstinencia por tiempo prolongado.

Comentario

El abandono del cigarrillo provoca beneficios para la salud. Sin embargo, muchas personas hacen varios intentos y luego recurren, aunque algunas por fin logran una abstinencia por tiempo prolongado. Para esta última meta, los tratamientos farmacológicos aumentan la probabilidad de lograrla.

A los efectos de concretar la intervención terapéutica específica deben encararse tanto la estrategia farmacológica como los consejos prácticos y las medidas de apoyo. El primero se fundamenta en por lo menos 3 alternativas: la vareniclina, el bupropión y la nicotina. El Servicio Estadounidense de Salud recomienda el empleo de drogas para las personas que intentan dejar de fumar, excepto adolescentes, embarazadas, mujeres en curso de lactancia y otras circunstancias especiales. Como terapia farmacológica de segunda línea se puede recurrir a la clonidina y a la nortriptilina.

El reemplazo de la nicotina en forma de parches, goma de mascar, inhalaciones, etc. reduce la gravedad de la ansiedad por la abstinencia, como se comprobó en estudios controlados con placebo. Sin embargo, el alcaloide mencionado no es inocuo. El bupropión es un antidepresivo, cuya acción si bien desconocida es probablemente mediada por mecanismos adrenérgicos, dopaminérgicos o de ambos tipos, y también en forma de antagonismo no competitivo con los receptores nicotínicos. Los períodos de abstinencia que se logran por medio de esa droga duplican a los del placebo. Produce algunos efectos indeseables tales como insomnio y sequedad de boca.

La vareniclina es el primero de una nueva clase de agentes, los agonistas parciales de los RNAC alfa-4-beta-2, que conforman una opción enteramente nueva para ofrecer a los fumadores y a sus médicos. La moderada estimulación de la dopamina que produce este nuevo agente teóricamente podría reducir los síntomas derivados de la suspensión de la nicotina pero también bloquear la respuesta a la nicotina. Doce semanas de tratamiento por lo general conducen a 9 a 12 semanas de abstinencia continuada, tasa significativamente más elevada que la que se logra con bupropión o placebo. La vareniclina tiene además un efecto preventivo sobre la recurrencia del hábito de fumar después de haberlo abandonado.

La droga es bien tolerada, ya que los efectos adversos son pocos y de baja intensidad, y la situación adversa puede resolverse con el tiempo y sin necesidad de interrumpir el tratamiento. La mayoría de las personas que abandonaron el cigarrillo aumentan su peso. La nicotina y el bupropión parecen demorar esta situación; sin embargo, de los estudios observacionales no se deduce que la terapéutica tenga mayor influencia, sino que el hecho obedece sobre todo al dejar de fumar en sí. No parece que emplear nicotina en asociación con vareniclina aporte beneficios terapéuticos adicionales.

Conclusión

La vareniclina, droga agonista parcial de los RNAC alfa-4-beta-2, es un agente efectivo y bien tolerado para ser empleado por fumadores que sienten el deseo de abandonar el hábito. Brinda tasas de abstinencia continua significativamente más elevadas que el bupropión o el placebo. Al cabo de largos períodos, la permanencia del efecto fue de 2.7 a 3.1 veces mayor con vareniclina que con placebo. Demostró que puede dar resultados más perdurables que los del bupropión. Además, atenúa la imperiosa urgencia por fumar así como los efectos negativos de la privación y además ayuda a prevenir la recaída del hábito.

 

Especialidad: Bibliografía - Farmacología