Actualizan las Opciones Farmacológicas para Inducir Hipotensión Controlada

• AUTOR : Degoute CS
• TITULO ORIGINAL : Controlled Hypotension: A Guide to Drug Choice
• CITA : Drugs 67(7):1053-1076, 2007
• MICRO : Fundamentos para la utilización de la hipotensión controlada durante la cirugía y opciones farmacológicas actualmente disponibles, con comentarios del autor acerca de las que tienen mejor relación riesgo/beneficio.

Introducción

La hipotensión controlada (HC) consiste principalmente en la utilización de fármacos para disminuir la presión arterial (PA) durante la cirugía, con los objetivos de reducir la hemorragia y, por consiguiente, la necesidad de transfusiones de sangre y de obtener un campo quirúrgico más limpio. Desde que se propuso su empleo por primera vez en 1917, tanto su definición como los agentes terapéuticos utilizados han evolucionado para evitar que el descenso de la PA afecte negativamente la perfusión y la oxigenación de los órganos vitales. En la actualidad, la HC se define como la reducción de la PA sistólica a cifras entre 80 y 90 mm Hg, o de la presión arterial media (PAM) entre 50 y 65 mm Hg en los sujetos no hipertensos o como la disminución del 30% en los valores de la PAM en personas con hipertensión arterial.

La presente revisión detalla los fundamentos fisiológicos para la indicación de la HC y los diferentes fármacos y técnicas en uso, y discute sus ventajas o desventajas de acuerdo con el criterio del autor. La información analizada fue obtenida mediante una búsqueda bibliográfica en la base de datos MEDLINE, para identificar todas las publicaciones en idioma inglés de los últimos 10 años, referentes al empleo de la HC según la definición ya mencionada.

Los mecanismos fisiológicos relacionados con la HC

El flujo circulatorio (F) en el campo quirúrgico, en cada momento determinado, depende de la PA y de la resistencia vascular (R), según la fórmula F = PA/R. Por consiguiente, la inducción de hipotensión depende de la interacción entre los complejos mecanismos de regulación de la PA central, el tono vasomotor arteriolar local (controlado por el sistema nervioso autonómico [SNA]) y los procesos de autorregulación de la microcirculación de cada órgano.

Distintas técnicas de HC utilizan la reducción del gasto cardíaco o de la PAM como medio principal para disminuir la hemorragia. El efecto logrado dependerá de la metodología empleada (acción específica de los agentes farmacológicos sobre el corazón y los vasos sanguíneos), los mecanismos de control que estos compuestos antagonizan y los procesos de contrarregulación que son activados.

Fundamentos para la indicación de HC

La mejor visualización del campo quirúrgico al utilizar HC ha sido referida en trabajos sobre cirugía endoscópica de los senos paranasales, timpanoplastia, microcirugía reconstructiva, neurocirugía y cirugía oftalmológica, en las que representa un requerimiento.

Por otra parte, el primer estudio controlado en demostrar la reducción significativa de la hemorragia intraquirúrgica al aplicar HC data de 1966; desde entonces, numerosos autores han hallado disminución de hasta 50% del volumen de sangre perdido durante intervenciones en las que la probabilidad de hemorragia es elevada (cirugías de cadera, rodilla o columna vertebral, prostatectomía, osteotomía mandibular, etc.), al comparar nuevos agentes para inducir HC con otros más antiguos o con un grupo de control.

La complicación principal del descenso de la PA es la hipoperfusión de tejidos con circulación terminal, con la consiguiente hipoxia, al emplear fármacos que inhiben la autorregulación vascular y la mediada por el SNA. Los trabajos iniciales sobre la HC no hallaron incremento de la mortalidad de los pacientes; al considerar la morbilidad relacionada con los órganos vitales (cerebro, corazón, riñón, hígado y vasos esplácnicos), se notificaron casos de complicaciones neurológicas y anuria, con incidencia variable. La bibliografía más reciente no indica la existencia de contraindicaciones para el uso de HC, aunque es posible que los individuos con antecedente de arteriopatía (coronaria, cerebral, periférica o renal), hipovolemia o anemia presenten cierto grado de deterioro funcional posquirúrgico. La presencia de hipertensión arterial tampoco excluye su empleo, aunque deben tenerse en cuenta los efectos de la medicación antihipertensiva y su interacción con los agentes para inducir HC.

Entre las ventajas del control de la hemorragia intraquirúrgica se destaca la menor necesidad de realizar transfusiones de sangre alogénica o autóloga, con el riesgo que conllevan las primeras de transmisión de infecciones, reacciones de hipersensibilidad y otras complicaciones, y el costo elevado de las últimas. Además, no se ha demostrado claramente la superioridad o la seguridad de técnicas alternativas para mantener la volemia de los pacientes, como la hemodilución normovolémica aguda prequirúrgica, la autodonación de derivados de la sangre o el salvamento intraoperatorio de glóbulos rojos.

Una opción adicional de la HC consiste en el uso de agentes farmacológicos con acción sobre los procesos de hemostasia (desmopresina), coagulación (aprotinina) o fibrinólisis (ácido tranexámico). Los resultados de los estudios disponibles no son concluyentes dado que, si bien se ha informado la reducción de la hemorragia intraquirúrgica al emplearlos, la cantidad de unidades de sangre transfundidas a los pacientes no difirió de la indicada a los sujetos control; además, debe considerarse el potencial de estos compuestos de inducir anafilaxia o trombosis.

Dado que no existen estudios de comparación directa entre la HC y los demás métodos para controlar la hemorragia intraquirúrgica, puede afirmarse que los avances realizados en la aplicación del primero han mejorado la relación riesgo/ beneficio y que posiblemente la morbilidad y la mortalidad sean similares con cualquiera de ellos.

Las diferentes técnicas para producir HC

Medidas físicas

Al colocar la región quirúrgica -por ejemplo, la cabeza en cirugías otológicas- en un plano más elevado que el del corazón se reducen las presiones arterial y venosa en esa área, aunque puede existir riesgo de embolia gaseosa. También se ha empleado el efecto hemodinámico de la ventilación mecánica, dado que la hiperventilación induce vasoconstricción y reducción del F a través de la hipocapnia.

Agentes farmacológicos

Aún no se dispone del agente ideal para producir HC, que debería ser de fácil administración, acción de comienzo rápido y duración breve, biotransformación veloz sin metabolitos tóxicos, repercusión mínima sobre los órganos vitales y efecto predecible, dependiente de la dosis.

Anestesia peridural y raquídea (intradural). Ambas técnicas, para las que se emplea bupivacaína o ropivacaína, inducen hipotensión sistémica a través del bloqueo de la respuesta del SNA (simpático). Sus desventajas incluyen la falta de correlación entre las dosis de medicación empleada y su efecto, la variabilidad del control de la PA según el nivel raquídeo donde se aplique y de la duración de la acción; por estos motivos, las indicaciones de la anestesia raquídea se limitan a intervenciones en los miembros inferiores o abdominales. Varios estudios han demostrado que la anestesia peridural es el método más eficaz para reducir la hemorragia durante la cirugía de reemplazo de cadera.

Agentes anestésicos inhalatorios. En las dosis habituales para adultos, el isoflurano y el sevoflurano inducen hipotensión arterial leve a moderada, sin causar aumento de la presión intracraneal; como en dosis mayores se incrementa el riesgo de toxicidad hepática o renal, se aconseja el agregado de otros fármacos, como alprostadil, trinitrato de glicerol, morfina, labetalol o esmolol, para lograr un mayor descenso de la PA.

Fármacos opioides. Las dificultades con el uso de morfina o fentanilo fueron superadas al emplear remifentanilo, un agonista de los receptores opioides µ, de acción breve, que induciría hipotensión mediante el bloqueo de la transmisión simpática y bradicardia. Las pruebas aportadas por los ensayos clínicos permiten considerar al remifentanilo como la opción para inducir HC con relación riesgo/beneficios más ventajosa. Su combinación con anestésicos inhalatorios (sevoflurano o propofol) ha resultado segura y eficaz para reducir la hemorragia en el campo quirúrgico y el F regional (según ecografía Doppler) en intervenciones del oído medio o los senos paranasales, y permite prescindir de otros fármacos hipotensores complementarios.

Compuestos vasodilatadores. Nitroprusiato de sodio. Se utiliza desde 1950 y es el agente hipotensor de referencia. Por su efecto vasodilatador directo sobre los vasos de resistencia y capacitancia reduce el retorno venoso y causa dilatación arterial. Aunque posee acción de inicio muy rápido y duración breve, se asocia con desventajas importantes: inducción de taquifilaxia, hipertensión arterial de rebote, disfunción plaquetaria, hipertensión intracraneal y toxicidad por sus metabolitos (cianuro y tiocianatos). En consecuencia, las dosis máximas recomendadas son 1.5 mg/kg cuando se emplea en bolo y 8 µg/kg/min, en infusión continua. El agregado de propranolol o de captopril como medicación preanestésica permite reducir la dosis de nitroprusiato en 70%.

Como agente complementario de la anestesia con isoflurano en la cirugía endoscópica de senos paranasales, del propofol y el alfentanilo en la timpanoplastia y del sevoflurano en cirugías pediátricas, reduce el F regional y mejora la calidad del campo quirúrgico, pero produce acidosis e hipercapnia. También se ha comprobado que controla más la hemorragia que la hemodilución durante la prostatectomía; no obstante, mediante cateterización debe evaluarse la PA y el perfil metabólico de todos los pacientes.

Trinitrato de glicerol. Induce dilatación directa de los vasos de capacitancia, con disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco. Si bien no causa los eventos adversos del nitroprusiato y se ha demostrado que reduce la hemorragia intraquirúrgica y la necesidad de transfusiones, se requiere control cardiovascular estricto, dado que puede inducir isquemia coronaria si el volumen de sangre es reducido.

Adenosina. La relación riesgo/beneficio de este agente es una de las más favorables, dado que produce vasodilatación directa, dependiente de la dosis, posee vida media breve y es eficaz para controlar la hemorragia. Sus limitaciones se relacionan con su costo elevado, la necesidad de asociarla con dipiridamol (que inhibe su metabolización) y el riesgo de broncoespasmo, al estimular la liberación de histamina; además, afecta la autorregulación de la circulación cerebral.

Alprostadil. Su vida media permite la administración en infusión continua. Induce vasodilatación por acción directa sobre los vasos de capacitancia y posee efecto cronotrópico negativo sobre la conducción intracardíaca. Dado que no modifica el flujo cerebral se ha empleado en neurocirugía, pero sus eventos adversos pueden ser graves, como la inducción de apnea.

Antagonistas de los canales de calcio. Aunque con diferencias en su acción sobre el tono vascular, el miocardio y el sistema de conducción cardíaco, el diltiazem se ha empleado eficazmente como medicación complementaria en intervenciones de la columna vertebral, mientras que la nicardipina se utilizó en cirugía ortopédica en niños.

Fenoldopam. Es un agonista de los receptores dopaminérgicos D1 que causa vasodilatación y reducción de la PA, sin afectar la función renal. Aunque los estudios publicados indican que es bien tolerado como hipotensor, no se ha determinado su eficacia para controlar la hemorragia intraquirúrgica.

Inhibidores del SNA. Camsilato de trimetafán. Al bloquear la transmisión sináptica en los ganglios nerviosos simpáticos no induce hipertensión arterial de rebote; posee efecto mínimo sobre la presión intracraneal. No obstante, su utilidad en neurocirugía se ve limitada por prolongación del efecto del curare, y deben considerarse los riesgos asociados con el bloqueo parasimpático.

Clonidina. Es un agonista de los receptores adrenérgicos α2 en el sistema nervioso central; su empleo permite reducir la dosis y los eventos adversos de otros agentes (isoflurano, labetalol, alprostadil), pero su efecto es impredecible y prolongado.

Labetalol. Produce disminución de la frecuencia cardíaca al actuar como antagonista de los receptores adrenérgicos β y vasodilatación al bloquear los α1. Su uso presenta muchas limitaciones debido al inicio lento de su efecto y al riesgo de afectación de la conducción intracardíaca, insuficiencia cardíaca y broncoespasmo.

Esmolol. Con acción de inicio más rápido y menor duración que el anterior, posee efecto antagonista sobre los receptores adrenérgicos β1. En cirugías otológicas y mandibulares ha proporcionado un campo quirúrgico más óptimo, pero el perfil de seguridad es más desfavorable, comparado con la anestesia con remifentanilo.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

El captopril y el enalapril son los únicos fármacos de esta clase evaluados como medicación complementaria para producir HC. Debido a sus características farmacocinéticas (efecto prolongado) se han empleado sólo como agentes preanestésicos, para bloquear la respuesta del SNA inducida por los vasodilatadores y reducir la dosis de nitroprusiato de sodio. El captopril, combinado con fentanilo y propofol, permitió reducir la hemorragia y mejorar la calidad del campo quirúrgico en la cirugía endoscópica de los senos paranasales.

Conclusiones

El papel de la HC aún es relevante en intervenciones quirúrgicas donde se requiere excelente visualización de campo quirúrgico, como la microcirugía del oído medio, la neurocirugía y la cirugía oftalmológica. En estas circunstancias, el balance entre los beneficios y los riesgos favorece el empleo de las nuevas técnicas para inducir hipotensión, en comparación con el uso de agentes farmacológicos menos seguros y la necesidad de cateterización arterial para controlar la función cardiovascular de los pacientes. Por ejemplo, la indicación de anestésicos inhalatorios más nuevos (isoflurano, desflurano o sevoflurano) o de propofol, combinados con un opioide de vida media breve como el remifentanilo, permite prescindir de fármacos con efecto hipotensor más potente, como el nitroprusiato de sodio, además de reducir los riesgos secundarios.

En intervenciones donde la hemorragia es importante, como la cirugía cardíaca o el trasplante hepático, otros métodos más modernos de control de la hemostasia y del volumen circulante se prefieren a la HC; no obstante, esta última aún es útil en la cirugía vascular, de cadera, rodilla o columna vertebral, en la osteotomía mandibular y la prostatectomía, en combinación con hemodilución y transfusiones de sangre autóloga.

En opinión del autor, algunos agentes hipotensores investigados recién a partir de la última década para inducir HC pueden constituir opciones de más fácil administración, con efecto predecible y mejor perfil de seguridad. Entre ellos se encuentran los fármacos anestésicos como el remifentanilo, que puede combinarse con propofol, sevoflurano o desflurano para obtener analgesia, sedación e hipotensión adecuadas en concentraciones estándar; el agregado de compuestos inhibidores del SNA (clonidina o agonistas de los receptores adrenérgicos β) o de la enzima convertidora de angiotensina, como medicación preanestésica, puede controlar la taquicardia y la hipertensión de rebote. Otro vasodilatador, la nicardipina, se emplea crecientemente en cirugía pediátrica, y los agentes «naturales» como el fenoldopam, la adenosina y el alprostadil se encuentran en investigación, aunque los eventos adversos limitan sus indicaciones.

 

Especialidad: Bibliografía - Farmacología