Demuestran la Utilidad del Ejercicio Físico en el Control Metabólico de la Diabetes Tipo 2

• AUTOR : Church TS, Blair SN, Earnest CP y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Aerobic and Resistance Training on Hemoglobin A1c Levels in Patients with Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial
• CITA : JAMA 304(20):2253-2262, Nov 2010
• MICRO : La combinación de ejercicio aeróbico y de resistencia se asocia con la reducción de los niveles de hemoglobina glucosilada en los pacientes con diabetes tipo 2, pero esta diferencia no se describe para la realización de cada modalidad de ejercicio por separado.

Introducción

Si bien se acepta que el ejercicio físico regular se asocia con beneficios en los pacientes con diabetes tipo 2, se desconoce el tipo de ejercicio más adecuado. En un metanálisis, publicado en 2001, en el cual se incluyeron 12 estudios sobre ejercicio aeróbico y 2 ensayos sobre ejercicios de resistencia, se observó que la actividad física se vinculaba con una reducción de 0.66% en la concentración de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en individuos con diabetes tipo 2. En un metanálisis posterior, en el que se incluyeron 26 trabajos, se verificó que el ejercicio se relacionaba con la reducción de 0.80% en los niveles de HbA1c en forma independiente de la modalidad de actividad física elegida (aeróbica, resistencia o combinada). Sin embargo, estos estudios no fueron diseñados para comparar la actividad aeróbica con los ejercicios de resistencia o la combinación de ambas estrategias. Además, si bien en el estudio Diabetes Aerobic and Resistance Exercise (DARE) se describió que el ejercicio combinado se asociaba con una mayor reducción de la HbA1c en comparación con las modalidades restantes por separado, no se definió si los beneficios se atribuían al tipo de actividad física o bien al tiempo total de ejercicio.

En este contexto, se presentan los resultados del estudio Health Benefits of Aerobic and Resistance Training (HART-D), en el cual se compararon los efectos de cada variante de actividad física o de su combinación sobre los niveles de HbA1c en sujetos con diabetes tipo 2, con cantidad similar de minutos semanales.

Pacientes y métodos

Se incluyeron personas sedentarias con diabetes tipo 2, de entre 30 y 75 años, con niveles de HbA1c comprendidos entre 6.5% y 11.0%. Se excluyeron los individuos con índice de masa corporal mayor de 48 kg/m2, trigliceridemia > 500 mg/dl, proteinuria > 100 mg/dl, creatininemia > 1.5 mg/dl, uso de bombas de insulina o antecedentes de accidente cerebrovascular, neuropatía avanzada o retinopatía.

El estudio HART-D fue un protocolo aleatorizado, en el cual los pacientes fueron divididos en tres grupos para efectuar ejercicio aeróbico, ejercicios de resistencia o la combinación de ambas estrategias. Se designó un cuarto grupo de control, al cual se le ofreció la realización de clases semanales de elongación y relajación durante los 9 meses de extensión del ensayo.

Todas las sesiones de ejercitación se supervisaron y se ajustaron en función del peso corporal para efectuar el equivalente a 150 minutos semanales de actividad física moderada. Se estimó una intensidad del orden del 50% al 80% del consumo máximo de oxígeno, con 12 kcal/kg semanales en el grupo de ejercicio aeróbico y de 10 kcal/kg/semana en el grupo de ejercicio combinado. Durante las semanas 12 a 24, la actividad se redujo en un tercio para disponer de una semana de recuperación.

Se definió como criterio principal de valoración, los cambios en los niveles de HbA1c, los cuales fueron controlados en forma mensual. Entre los criterios secundarios, se mencionan los parámetros antropométricos; el rendimiento deportivo; la capacidad articular estimada por medio de pruebas de flexión y extensión de la rodilla; la fuerza muscular determinada mediante dinamometría y los cambios en la medicación indicada para la terapia de la diabetes. Asimismo, se analizaron los niveles de glucemia y lípidos plasmáticos y se estableció la capacidad de ejercicio, estimada en MET (metabolic equivalent task) con una prueba de cinta sin fin.

Los datos obtenidos se analizaron con pruebas estadísticas específicas y se consideró significativo un valor de p < 0.05 en dos dimensiones.

Resultados

Participaron 262 individuos, de los cuales el 63.0% eran mujeres y un 47.3% no eran de raza blanca. La media de edad de la cohorte de estudio fue de 55.8 ± 8.7 años y los promedios del índice de masa corporal, la HbA1c y la duración de la diabetes correspondieron a 34.9 ± 5.9 kg/m2, 7.7% ± 1.0% y 7.1 ± 5.5 años, en ese orden. El 18.3% de los enfermos recibía insulina.

De acuerdo con los autores, los miembros de los grupos de ejercicio aeróbico y actividad física combinada realizaron su plan de ejercicios a un 65% del nivel de consumo máximo de oxígeno. En ambas cohortes, se describió un aumento progresivo del grado de desempeño en la cinta sin fin, así como en el número de MET obtenidos. Al incluir la etapa de precalentamiento y de elongación posterior al ejercicio, los investigadores estimaron que el tiempo total dedicado durante la semana a la actividad física fue similar para las tres cohortes.

Además, tanto en el análisis por intención de tratar como en un modelo de evaluación por protocolo, los efectos de la actividad física sobre la HbA1c fueron significativos en términos grupales y mensuales, a pesar del ajuste multivariado por la edad, el sexo, la raza o el grupo étnico, la duración de la diabetes y el nivel inicial de la HbA1c. La variación absoluta en el grupo de ejercicio combinado en comparación con el grupo de control fue de -0.34% (p = 0.03), pero en las cohortes de actividad de resistencia o de ejercicio aeróbico, la reducción no alcanzó niveles significativos en relación con el grupo de control. En un subanálisis, en el cual sólo se incluyeron los participantes con un nivel inicial de HbA1c superior a 7.0%, tanto el ejercicio aeróbico como la actividad física combinada se vincularon con una reducción significativa de este biomarcador en relación con la cohorte de control (p = 0.01 y p = 0.008, respectivamente).

También se verificó una optimización en el desempeño en la cinta sin fin en todos los grupos de participantes. Asimismo, durante el seguimiento, en la cohorte de ejercicio combinado se verificó un descenso del promedio del peso corporal en comparación con los grupos de ejercicios de resistencia y control. Igualmente, los integrantes del grupo de ejercicios de resistencia experimentaron una disminución de la masa grasa en relación con el grupo de control, mientras que los participantes de la cohorte de ejercicio combinado presentaron una reducción de esta variable en comparación con los integrantes de los grupos de control y de ejercicio aeróbico. En el grupo de ejercicios de resistencia aumentó la masa magra en comparación con los grupos de ejercicio aeróbico y combinado. La circunferencia de la cintura disminuyó en todos los grupos.

La prevalencia de incremento de la medicación hipoglucemiante fue de 39% en el grupo de control, en comparación con el 32%, el 22% y el 18% de los participantes de los grupos de ejercicios de resistencia, aeróbico y combinado, en orden respectivo (p = 0.005). La prevalencia de reducción de estos medicamentos no fue diferente en forma significativa al comparar las diferentes cohortes. En cambio, se reconocieron diferencias de significación estadística en la prevalencia de individuos que alcanzaron el criterio combinado de valoración (reducción de medicación hipoglucemiante o descenso de la HbA1c en 0.5% sin aumento de la terapia farmacológica). El odds ratio para alcanzar este criterio combinado para el ejercicio de resistencia fue de 1.5, pero se estimó en 1.8 para el ejercicio aeróbico y en 2.9 para la actividad física combinada (p = 0.02).

Además, la proporción de efectos adversos graves fue similar para todas las cohortes y sólo un episodio se consideró asociado con la actividad física.

Discusión

Los autores aseguran que, si bien todas las modalidades de ejercicio se vinculan con beneficios en los pacientes con diabetes tipo 2, sólo la combinación de la actividad física aeróbica y de los ejercicios de resistencia se relaciona con reducción en los niveles de HbA1c. Asimismo, los beneficios acumulados fueron superiores para el ejercicio combinado en comparación con las otras estrategias. Se destaca que la duración total semanal de la actividad física fue similar para todos los grupos.

Dado que la reducción absoluta del 1% en los niveles de HbA1c se asocia con una reducción de los eventos cardiovasculares del 15% al 20% y un descenso de las complicaciones microvasculares del 37%, la disminución verificada de 0.3% a 0.4% podría relacionarse con una reducción del riesgo cardiovascular y de complicaciones microvasculares del 5% al 7% y del 12%, respectivamente. En un subanálisis se confirmó que los individuos con un mayor nivel inicial de HbA1c (7% o más) presentaron una disminución de este parámetro de 0.5% a 0.6% como consecuencia de la actividad física, por lo cual la reducción de las complicaciones podría resultar aun más acentuada. De todos modos, se reconocen las limitaciones en esta estimación del riesgo, en la cual también participan la medicación hipoglucemiante y la optimización de los parámetros cardiorrespiratorios y antropométricos. Se hace hincapié en que las diferencias entre el nivel de HbA1c durante el seguimiento entre los grupos de ejercicio combinado y de control sucedieron, incluso, a pesar de los cambios en el uso de medicación hipoglucemiante.

Igualmente, sólo los integrantes del grupo de ejercicio combinado presentaron reducción del peso corporal. La falta de descenso ponderal en la cohorte de actividad de resistencia parecería vincularse con el aumento de la masa magra, mientras que en el grupo de ejercicio aeróbico se postula un potencial incremento en la ingesta de calorías, entre otras explicaciones.

Los investigadores mencionan que los cambios descritos en el presente análisis son similares a los observados en el estudio DARE, aunque de menor magnitud. Estas diferencias podrían atribuirse a la distinta intensidad del ejercicio de resistencia entre ambos estudios, así como a las diferencias demográficas entre las cohortes de los dos protocolos.

Conclusiones

La combinación de ejercicio aeróbico y de resistencia se asocia con una reducción de los niveles de HbA1c en los pacientes con diabetes tipo 2, pero esta diferencia no se describe para la realización de cada modalidad de ejercicio por separado.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica