Analizan los Beneficios del Etanercept en el Tratamiento de la Artritis Reumatoidea

• AUTOR : Dhillon S, Lyseng-Williamson KA y Scott LJ
• TITULO ORIGINAL : Etanercept: A Review of its Use in the Management of Rheumatoid Arthritis
• CITA : Drugs 67(8):1211-1241, 2007
• MICRO : El etanercept administrado por vía subcutánea resultó eficaz y bien tolerado en varios ensayos importantes y en la práctica clínica en pacientes adultos con artritis reumatoidea de corta o larga evolución. El tratamiento combinado con metotrexato fue superior a cualquier monoterapia para reducir la actividad de la enfermedad y mejorar la calidad de vida.

Introducción

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria, crónica y progresiva que afecta a casi el 1% de la población mundial, y tres cuartos de ellos son mujeres. Es un trastorno que tiene un efecto destructivo sobre las articulaciones afectadas e incapacitante, caracterizado por la inflamación del tejido sinovial, lo que lleva a gran deformidad articular y mortalidad temprana. Los estudios realizados muestran que 30% de los pacientes presentan erosiones articulares dentro del primer año y 70% dentro de los 2 años del diagnóstico.

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) han sido la opción terapéutica convencional para el manejo de esta patología. Si bien suelen ser eficaces en retrasar la progresión de la lesión articular, se asocian con varios efectos adversos y toxicidad multiorgánica, y la remisión de los síntomas se consigue sólo en algunos pacientes. En los últimos años, la mayor comprensión de la enfermedad condujo al desarrollo de fármacos modificadores de la respuesta biológica, los cuales actúan directamente sobre los mediadores causantes de la afección, como el factor de necrosis tumoral (TNF [tumour necrosis factor])-alfa. Los pacientes con AR presentan niveles aumentados de esta citoquina en el líquido sinovial.

El etanercept, un modificador de la respuesta biológica, es una proteína soluble que se liga al receptor del TNF. Su uso está aprobado en varios países para el tratamiento de los pacientes con AR, AR juvenil, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante y psoriasis en placas. Esta revisión se centró en el uso del etanercept por vía subcutánea en pacientes adultos con AR activa en tratamiento con FARME o resistentes a éstos.

Propiedades farmacológicas

Los elevados niveles séricos y sinoviales del TNF en pacientes con AR desempeñan un papel principal en el proceso inflamatorio que genera este trastorno. El etanercept se liga al TNF-alfa y al TNF-beta y así bloquea la interacción del TNF con los receptores sobre la superficie celular, previene la respuesta celular inflamatoria mediada por este factor y modula los efectos de otras moléculas inducidas o reguladas por el TNF.

El tratamiento con etanercept mantiene niveles bajos de citoquinas proinflamatorias, lo cual se correlaciona con mejoría clínica. El etanercept por vía subcutánea se absorbe lentamente y tiene una vida media larga, lo cual permite su administración 1 (50 mg) o 2 (25 mg) veces por semana y mantiene niveles de concentración constantes, además de distribuirse ampliamente en los tejidos, incluida la membrana sinovial.

Eficacia terapéutica

La eficacia del etanercept por vía subcutánea en dosis de 25 mg 2 veces por semana para reducir la actividad de la enfermedad y la afección estructural de la articulación, así como para mejorar la calidad de vida relacionada con la enfermedad (CVRE), ha sido demostrada en varios ensayos clínicos bien diseñados en pacientes con AR activa de larga o de corta evolución, incluso de los tipos de enfermedad refractaria al tratamiento.

En los pacientes en tratamiento con metotrexato con AR de corta evolución (≤ 3 años de inicio), el etanercept resultó al menos tan eficaz como el metotrexato para reducir la actividad de la enfermedad y la progresión radiológica durante 12 meses de tratamiento, y mostró un comienzo de acción más rápido. Los pacientes que recibieron etanercept experimentaron una mejoría más rápida en cuanto a la CVRE en comparación con aquellos tratados con metotrexato durante los 3 primeros meses de tratamiento, a pesar de que luego no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos hasta el final del estudio a los 12 meses. Los efectos beneficiosos del etanercept conseguidos a corto plazo (≤ 12 meses) fueron sostenidos durante todo el tratamiento a largo plazo (≤ 8 años de duración), en los distintos estudios realizados.

En los pacientes con AR activa y refractaria al tratamiento, la terapia con etanercept más metotrexato en general fue superior a la monoterapia con cualquiera de ellos en cuanto a la reducción de la actividad de la enfermedad y a la progresión de la destrucción articular, así como a la mejoría de la CVRE en ensayos a corto (≤ 6 meses) o a largo plazo (≤ 3 años). Esto fue demostrado por varios estudios. La monoterapia con etanercept fue más eficaz que el placebo en 2 estudios, con beneficios a largo plazo.

Análisis farmacoeconómico

Los análisis farmacoeconómicos publicados sugieren que el etanercept es una opción rentable en el tratamiento de los pacientes con AR en cuanto a la relación entre su costo y sus beneficios.

Tolerancia

El etanercept suele ser bien tolerado por los pacientes adultos con AR, con efectos adversos similares a los observados en los grupos comparativos, incluido el placebo, en los ensayos clínicos. La mayoría de los efectos adversos fueron leves a moderados en intensidad, con infecciones (3%-67%) y reacciones en el sitio de aplicación (10-37%) como los eventos comunicados con mayor frecuencia en los pacientes que recibieron tratamiento con etanercept solo o en combinación con metotrexato en ensayos clínicos a corto plazo (≤ 12 meses de duración). El perfil de tolerancia a largo plazo (≤ 9 años) del etanercept fue en general similar al observado durante la terapia a corto plazo. La incidencia de efectos adversos graves fue muy parecida en los pacientes que recibieron etanercept más metotrexato, o etanercept, metotrexato o placebo, individualmente. Entre los efectos adversos graves surgidos durante el tratamiento con etanercept se encuentran infecciones, aparición de neoplasias, asma e insuficiencia cardíaca.

En los pacientes con AR, la incidencia de infecciones graves (con la inclusión de neumonía, sinusitis e infecciones urinarias) fue de casi 7% en los pacientes que recibieron etanercept solo o combinado con metotrexato hasta después de los 2 años de tratamiento. Se comunicaron varios casos de tuberculosis y de trastornos desmielinizantes del sistema nervioso central en pacientes que recibieron etanercept en estudios realizados luego de su comercialización, además de informar pancitopenia, aplasia medular y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva.

Dosis y administración

El etanercept por vía subcutánea está aprobado para utilizar en pacientes con AR activa moderada a grave en varios países. La dosis recomendada en adultos es de 25 mg 2 veces por semana o 50 mg 1 vez por semana, por vía subcutánea. Se utiliza en combinación con metotrexato en pacientes adultos con AR cuando la respuesta a los FARME no fue la esperada. También puede aplicarse como monoterapia en casos de intolerancia al metotrexato. Está contraindicado en los pacientes con riesgo de sepsis o en presencia de sepsis o infección activa.

Lugar del etanercept en el tratamiento de la AR

La AR es una enfermedad inflamatoria crónica asociada con una considerable carga en cuanto a la calidad de vida, así como a los costos económicos. El objetivo del tratamiento es evitar o controlar la afección articular, prevenir la pérdida de función, atenuar el dolor y conseguir la remisión de la enfermedad. El tratamiento comienza casi siempre con antiinflamatorios no esteroides y analgésicos para disminuir el dolor, seguido de FARME dentro de los 3 meses del diagnóstico para reducir la actividad de la enfermedad y la lesión articular. El metotrexato suele ser el FARME de elección. Las pautas terapéuticas actuales sugieren comenzar con los FARME lo antes posible para reducir el grado de compromiso articular.

El desarrollo de los modificadores de la respuesta biológica ha aportado otra opción para el manejo de la enfermedad. El consenso actual conlleva comenzar con alguno de estos agentes luego de una prueba adecuada con algún FARME.

El objetivo del tratamiento con etanercept es reducir los elevados niveles séricos y sinoviales del TNF observados en los pacientes con AR. El etanercept en combinación con metotrexato fue en general superior a la monoterapia con cualquiera de ellos con respecto a la disminución de la actividad de la enfermedad y a la progresión de la destrucción articular, así como para mejorar la CVRE. El comienzo temprano del tratamiento con etanercept podría generar grandes beneficios en los pacientes con AR de reciente diagnóstico, con la posibilidad de conseguir y mantener un buen estado articular para reducir la discapacidad.

Conclusión

El etanercept administrado por vía subcutánea resultó eficaz y casi siempre bien tolerado en varios ensayos clínicos importantes y en la práctica clínica en pacientes adultos con AR de corta o de larga evolución. El tratamiento combinado de etanercept más metotrexato fue en general superior a cualquier monoterapia para reducir la actividad de la enfermedad y mejorar la CVRE. Además, la monoterapia con etanercept fue superior al placebo y, al menos, tan eficaz como el tratamiento con metotrexato en cuanto a la reducción de la actividad de la enfermedad y a la mejoría de la CVRE en los pacientes con AR de corta evolución o con enfermedad refractaria. Los efectos beneficiosos de la monoterapia con etanercept o del tratamiento combinado fueron sostenidos a largo plazo (≤ 9 años). Algunos análisis farmacoeconómicos sugieren que el etanercept es una opción rentable para el tratamiento de los pacientes con AR. La vasta experiencia clínica indica que es una alternativa terapéutica importante en los adultos con AR activa moderada a grave de larga evolución y una opción emergente en los pacientes con enfermedad de corta evolución.

 

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Farmacología