Prevalencia de Osteoporosis en Pacientes Sometidos a Trasplante Renal: Resultados de un solo Centro

• AUTOR : Wong HS, Chau KF, Wong KM y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Prevalence of Osteoporosis in Patients after Renal Transplantation: Results from a Single Center
• CITA : Hong Kong Journal of Nephrology 7(2):70-76, Oct 2005
• MICRO : Los pacientes sometidos a trasplante renal frecuentemente sufren pérdida de masa ósea luego de la intervención. La dosis acumulada de esteroides predice el descenso de la densidad mineral ósea en cadera total y en cuello femoral.

Introducción

La osteodistrofia renal es una complicación común de la insuficiencia renal crónica. Se caracteriza por alteraciones en el metabolismo del calcio y del fósforo, por niveles anormales en las hormonas reguladoras del calcio y por cambios en la estructura y en el metabolismo del hueso. En la actualidad, el trasplante de riñón representa una terapia de reconocida eficacia en pacientes con enfermedad renal terminal y se asocia con la corrección de los trastornos fosfocálcicos. La recuperación de la síntesis de vitamina D, la depuración de fosfato y la reducción de la concentración de hormona paratiroidea (PTH) son algunos de los cambios beneficiosos para el hueso producidos luego del trasplante de riñón. Sin embargo, la inmovilización durante el período posoperatorio inmediato y el uso de agentes inmunosupresores se acompañan de efectos deletéreos sobre la masa ósea.

La osteopenia y la osteoporosis que se presentan luego del trasplante constituyen un problema clínico importante: diversos estudios demostraron que en el primer año que sigue a la intervención se produce una pérdida rápida de hueso, esencialmente atribuible al uso de corticoides. Estos fármacos disminuyen la absorción intestinal de calcio y aumentan su eliminación por orina. Además afectan la secreción de PTH, modifican la matriz de hueso y proteínas, incrementan la actividad de los osteoclastos y disminuyen la formación de hueso, fenómenos que se asocian con reducción de la masa ósea.

La ciclosporina (CsA) y el tacrolimus posibilitan reducir la dosis de corticoides pero no retrasan la pérdida de masa ósea; además, ambos fármacos pueden acompañarse de efectos adversos específicos sobre el hueso, con pérdida rápida de la masa ósea y elevado índice de fracturas. La etiopatogenia de la osteoporosis luego del trasplante es compleja, incluye un proceso continuo que se inicia antes de la cirugía y que sigue luego de ésta. Se sabe poco acerca de la evolución ósea en pacientes chinos sometidos a trasplante renal. En esta oportunidad, los autores analizaron prospectivamente los cambios en la densidad mineral ósea (DMO) mediante densitometría en 31 receptores de riñón cadavérico. Los estudios se realizaron en el transcurso de las 2 semanas posteriores a la intervención y al año del procedimiento.

Métodos

Entre 2001 y 2003 se estudiaron 34 pacientes, 31 de los cuales se incluyeron en el análisis actual. Todos recibieron el esquema convencional de terapia inmunosupresora que incluye esteroides, azatioprina y un inhibidor de la calcineurina (tacrolimus o CsA). Como terapia de inducción se indicó un antagonista del receptor de interleuquina 2 (daclizumab o basiliximab) y metilprednisolona (1 g), seguido por prednisolona oral en dosis de 30 mg diarios, con reducción gradual después de un mes. En total, 17 pacientes recibieron tacrolimus mientras que 14 fueron tratados con CsA como terapia de mantenimiento. La azatioprina se inició en todos los participantes pero sólo 22 de ellos recibían este tratamiento hacia el final del estudio, como consecuencia de hipersensibilidad o por daño hepático. Los rechazos con confirmación histológica se trataron con metilprednisolona en pulsos, 0.5 g durante 3 a 5 días. Se calculó la dosis acumulada de prednisolona; CsA, azatioprina y tacrolimus desde el día del trasplante hasta el momento de la evaluación de la DMO. En todos los pacientes se determinó la concentración sérica de calcio, fósforo, creatinina y fosfatasa alcalina antes del trasplante y luego de 6 y 12 meses. La concentración de PTH se conoció antes de la intervención y al año postrasplante.

Se efectuó densitometría (L1-L4), de cuello femoral y de cadera total y se calculó el índice T en comparación con valores en sujetos normales jóvenes en la población asiática. La prevalencia de osteopenia se basó en la definición de la Organización Mundial de la Salud (índice T entre -1 y -2.5 DE, mientras que se estableció osteoporosis con valores de índice T inferiores a -2.5 DE).

Resultados

Los 19 varones y las 12 mujeres fueron sometidos a su primer trasplante renal, sin recibir esteroides durante al menos 1 mes antes de la cirugía. Hacia el final del estudio todos estaban con vida y con injertos funcionales. Las causas que motivaron la intervención incluyeron glomerulonefritis crónica en 27 casos; hipertensión en un paciente; diabetes en un sujeto y uropatía obstructiva en un participante. En el caso restante no se conoció la causa. La edad promedio en el momento de la intervención fue de 39.8 años en hombres y de 41.4 años en mujeres. Los pacientes llevaban aproximadamente 4.7 años en tratamiento con diálisis antes del trasplante.

La concentración sérica de creatinina antes del trasplante y a los 6 y 12 meses después fue de 1 024, 160.2 y 156.2 µmol/l, respectivamente. Los niveles séricos de fosfato descendieron de 2.05 mmol/l antes del trasplante a 1.16 mmol/l después de la cirugía. Durante el estudio, la función renal se mantuvo estable. Los valores de PTH disminuyeron de 49.33 pmol/l antes de la intervención a 14.91 pmol/l después. Por el contrario, las concentraciones de calcio sérico y fosfatasa alcalina se elevaron un año después del trasplante de 2.43 mmol/l a 2.63 mmol/l y de 91.1 UI/l a 118.9 UI/l, respectivamente.

En la columna lumbar, el índice T promedio fue de 0.29 DE; el 25.8% de los pacientes mostró osteopenia pero ninguno presentó osteoporosis en el momento del trasplante. Al año postrasplante se detectó un descenso aproximado de 6.25% en la DMO; el 32.2% y el 6.5% de los sujetos presentaban osteopenia y osteoporosis, respectivamente.

En el cuello femoral, el índice T fue cercano a -0.52 DE; el 32.2% presentaba osteopenia y el 3.2% osteoporosis cuando fue sometido al trasplante. Un año después se comprobó un descenso de 4.30% en la DMO en todos los pacientes; el 38.7% tenía osteopenia y el 3.2%, osteoporosis. En cadera total, el índice T promedio fue de -0.15 DE; el 22.6% de los pacientes presentaba osteopenia y el 3.2%, osteoporosis en el momento del trasplante. Doce meses después, se observó un descenso promedio de 4.76% en la DMO promedio en todos los participantes; el índice T fue de -0.48 DE; el 25.8% tuvo osteopenia y el 3.2% presentaba osteoporosis. En todos los pacientes, la DMO promedio y el índice T de columna lumbar, cuello femoral y cadera total al año del trasplante fueron estadísticamente distintos de los valores observados en el momento de la intervención (p < 0.05).

La dosis acumulada de prednisolona se correlacionó con la pérdida de hueso en cuello femoral (p = 0.048) y cadera total (p = 0.026) pero no en columna lumbar. No se comprobó correlación entre la dosis acumulada de tacrolimus, CsA o azatioprina y los cambios en la DMO en columna lumbar, cuello femoral y cadera total. Tampoco se observaron asociaciones entre las modificaciones entre los cambios en los niveles de PTH anteriores y posteriores al trasplante, la duración de la diálisis o el índice de masa corporal y las modificaciones en la DMO.

En 6 pacientes se comprobó rechazo agudo verificado por biopsia en el transcurso del seguimiento. Todos los episodios de rechazo se trataron con metilprednisolona en pulsos en dosis de 500 mg durante 3 a 5 días. La dosis acumulada de esteroides fue mayor en este grupo. En cuello femoral, los pacientes que mostraron episodios de rechazo agudo presentaron un mayor descenso de la DMO y mayor disminución en el porcentaje de masa ósea; los resultados fueron similares en cadera total. Sin embargo, en columna lumbar no se constataron diferencias sustanciales entre los individuos que presentaron rechazo agudo y los que no lo tuvieron. El rechazo agudo y la dosis de esteroides fueron parámetros significativos en el análisis de variables únicas pero ninguno de ellos alcanzó valor estadístico en el modelo de variables múltiples.

Discusión

La concentración promedio de PTH fue de 49.33 y de 14.91 pmol/l antes y después del trasplante en virtud de la resolución parcial de la hiperplasia de las glándulas paratiroideas. La remisión total, comentan los autores, puede demorar años. Algunos estudios encontraron una asociación entre la pérdida de hueso y los niveles de PTH antes del trasplante pero otros no hallaron la misma relación. En la investigación presente no se comprobó ninguna relación entre la concentración de PTH antes o después del trasplante y la magnitud de pérdida de masa ósea.

La concentración promedio de calcio se elevó luego de la operación; los autores señalan que la hipercalcemia transitoria después del trasplante se tolera bien, no origina disfunción renal y por lo general remite en el transcurso de un año. El trastorno parece atribuible a la remisión incompleta de la hiperplasia hiperparatiroidea a pesar del descenso en la concentración de PTH.

La fosfatasa alcalina ósea es un marcador de actividad osteoblástica. Luego del trasplante se espera una disminución en este parámetro como indicador de menor resorción de hueso. Sin embargo, en este estudio, la fosfatasa alcalina ósea se elevó de 91.1 UI/l al inicio a 118.9 UI/l al año después del trasplante; nuevamente es probable que este fenómeno refleje resolución incompleta del hiperparatiroidismo y la osteodistrofia renal preexistente.

Se detectaron reducciones significativas en la DMO de columna lumbar, cuello femoral y cadera total al año después del trasplante pero en ningún caso hubo fracturas, coincidentemente con las observaciones de otros estudios. Aún se discute si la pérdida de masa ósea continúa 1.5 años después del trasplante. Un año después de la intervención se constató que la prevalencia de osteopenia y de osteoporosis fue considerable; otras investigaciones transversas encontraron baja masa ósea años después del trasplante renal. Las observaciones en conjunto sugieren que la pérdida de hueso luego de la intervención es un problema a largo plazo pero los estudios difieren en las poblaciones analizadas, el tamaño de las muestras, los años de seguimiento, los esquemas de inmunosupresión y los puntos principales de valoración.

En este estudio, la frecuencia de osteoporosis fue baja en relación con la encontrada en otras investigaciones, tal vez por el corto período de seguimiento.

Se sabe que los glucocorticoides se asocian con osteoporosis; en la serie actual se detectó una correlación negativa entre la dosis acumulada de esta medicación y los cambios en la DMO en cuello femoral y cadera total. En 6 pacientes con rechazo comprobado por biopsia se administraron pulsos de metilprednisolona por vía intravenosa; en ellos la dosis de esteroides fue más alta hacia el fin del estudio; en cadera total y cuello femoral la DMO fue más baja en comparación con las cifras detectadas en pacientes sin rechazo agudo. La dosis acumulada de esteroides es un factor importante de pérdida de hueso luego del trasplante. El análisis de variables únicas reveló que el rechazo agudo y la dosis total de prednisolona se correlacionaron con la DMO en cadera y cuello de fémur. Sin embargo, en el análisis de variables múltiples, la influencia dejó de ser significativa.

La densidad de todos los componentes minerales -osteofitos, calcificaciones extravertebrales y vasculares- debe tenerse en cuenta cuando se analiza la DMO. De hecho, los cambios degenerativos pueden aumentar erróneamente la DMO en la región lumbar y este fenómeno podría explicar la falta de correlación entre los parámetros analizados y la pérdida de masa ósea en columna lumbar.

Los datos disponibles en relación con el efecto de la CsA sobre la masa ósea son discordantes. Muchos estudios en ratas sugirieron que la droga induce pérdida de masa ósea, pero la influencia en el hombre aún no se estableció con precisión. No obstante, la mayor parte de los trabajos sugieren que la droga no actúa adversamente sobre el hueso. El tacrolimus tiene una acción semejante a la CsA; finalmente, no se encontró que la azatioprina se asocie con manifestaciones adversas óseas.

Ninguno de los pacientes de la serie actual recibió profilaxis para la osteoporosis luego del trasplante. Los bifosfonatos son útiles para evitar la pérdida de masa ósea luego del trasplante y se observó que las dosis repetidas de pamidronato por vía intravenosa previenen la pérdida de hueso en pacientes sometidos a trasplante de riñón, pulmón y corazón.

En receptores de trasplante renal se produce con mucha frecuencia un bajo índice de recambio o «enfermedad ósea adinámica». Los bifosfonatos se eliminan por orina y no se recomiendan en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave; se los involucra en la aparición de glomeruloesclerosis focal. La vitamina D y la calcitonina se usan en el tratamiento de la osteoporosis inducida por esteroides. Aunque se observó que la calcitonina es eficaz en receptores de trasplante hepático, su eficacia en la prevención de pérdida de masa ósea en sujetos sometidos a trasplante renal todavía no se conoce; probablemente no sea más útil que los bifosfonatos. Sin embargo, por el momento no se recomienda la terapia antirresorción ósea como abordaje rutinario para reducir la frecuencia de fracturas ya que ningún trabajo demostró este efecto.

En conclusión, el trabajo demuestra pérdida de masa ósea después de un año en pacientes sometidos a trasplante de riñón, pero se necesitan estudios a más largo plazo.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica