Marcadores de Disfunción Endotelial en la Predicción de Enfermedad Arterial Coronaria en Diabetes Tipo 1. El Estudio Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications

• AUTOR : Costacou T, Lopes-Virella MF, Zgibor JC y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Markers of Endothelial Dysfunction in the Prediction of Coronary Artery Disease in Type 1 Diabetes. The Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study
• CITA : Journal of Diabetes and its Complications 19(4):183-193, Jul 2005
• MICRO : En pacientes con diabetes tipo 1, la E-selectina es un predictor independiente de enfermedad coronaria, aun luego del ajuste para factores de riesgo tradicionales y marcadores de estrés oxidativo.

Introducción

La dislipidemia constituye un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular en los pacientes con diabetes (DBT). Las lipoproteínas de baja densidad (LDL [low-density lipoprotein]) oxidadas constituyen un mecanismo clave en el proceso de aterosclerosis mediante su acumulación en la pared vascular, la activación de macrófagos y células endoteliales y la alteración de la acción fisiológica del óxido nítrico; estos mecanismos conducen a disfunción endotelial, adhesión de monocitos a la pared vascular y a la migración transendotelial, con la formación de células espumosas y citotoxicidad de las células vasculares. La adhesión de monocitos aparece por incremento de las moléculas de adhesión en el endotelio y los leucocitos. Las primeras incluyen las familias de inmunoglobulinas, integrinas, selectinas, caderinas y moléculas tipo mucina, como la molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1), la mólecula de adhesión celular vascular 1 (VCAM-1) y la mólecula de adhesión endotelio-leucocito 1 (E-selectina).

La adhesión de monocitos al endotelio se incrementaría en presencia de hiperglucemia. Por lo tanto, en la DBT, varios factores pueden asociarse con riesgo de enfermedad coronaria (EC), como aumento del estrés oxidativo, la modificación de las lipoproteínas y el incremento de la adhesión de monocitos al endotelio inducido por la hiperglucemia.

La oxidación de las LDL y la respuesta inmune que provoca, así como varios parámetros de partículas de lipoproteínas medidos por espectroscopia por resonancia magnética nuclear, pueden explicar parte del incremento del riesgo en la DBT tipo 1 (DBT1).

Los autores realizaron un estudio para evaluar si la determinación de moléculas de adhesión celular solubles -marcadoras de disfunción endotelial- mejora la predicción de EC más allá de los factores de riesgo tradicionales, que incluyen lípidos y subfracciones de lipoproteínas, o marcadores de la respuesta inmune a lipoproteínas modificadas en personas con DBT1.

Métodos

Los participantes fueron identificados de la cohorte del estudio Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications, de diseño prospectivo y con seguimiento por 10 años de DBT1 de inicio en la niñez (< 17 años). Los pacientes fueron examinados por primera vez en 1986-1988 y fueron reevaluados cada 2 años. El diseño del estudio fue de casos y controles, anidado, y evaluó la asociación de nuevos marcadores de riesgo cardiovascular con la incidencia de complicaciones de la DBT durante los 10 años de seguimiento.

Los casos fueron definidos en base a aquellos que manifestaran EC determinada por angina o infarto de miocardio confirmado por ondas Q en el electrocardiograma o estenosis angiográfica > 50%, cirugía de puente arterial coronario, angioplastia o cambios isquémicos en el electrocardiograma durante el período de seguimiento.

En total, 108 casos fueron comparados con 108 controles sin EC respecto de la edad, el sexo y la duración de la DBT (± 3 años). De los 108 pares originalmente identificados, 60 casos y 72 controles (que incluyeron 43 parejas) contaban con muestras disponibles e información completa de todas las covariables examinadas y fueron incluidos en los análisis.

Las moléculas de adhesión celular ICAM-1, VCAM-1 y E-selectina fueron medidas por enzimoinmunoensayo. Se determinaron los niveles séricos de anticuerpos contra LDL oxidadas y LDL modificadas por AGE (productos finales de glucosilación avanzada).

Los inmunocomplejos (IC) solubles fueron obtenidos por precipitación con polietilenglicol. El contenido de ApoB del IC (ApoB-IC) fue determinado por inmunoelectroforesis cuantitativa y el de colesterol de los IC (CT-IC), por cromatografía de gases. La concentración de IgA, IgG e IgM en los precipitados fue medida por inmunodifusión radial.

Las subclases de lipoproteínas fueron valoradas por espectroscopia por resonancia magnética nuclear protónica. Este último estudio emplea las señales emitidas por las subclases de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL [very-low-density lipoprotein]), de LDL y de alta densidad (HDL [high-density lipoprotein]) de diferente tamaño como base para su cuantificación. Los niveles de las subclases de LDL pequeñas (L1; 18.3 a 19.7 nm), HDL grandes (H45; 8.8 a 13 nm), HDL intermedias (H3; 8.2 a 8.8 nm) y HDL pequeñas (H12; 7.3 a 8.2 nm) fueron expresadas en unidades de concentración de masa lipídica (mg/dl colesterol).

La hipertensión fue definida como > 140 a 90 mm Hg o uso de antihipertensivos. También se determinaron los niveles de hemoglobina glucosilada, colesterol asociado a HDL (HDLc), colesterol total (CT), triglicéridos, recuento de glóbulos blancos (RB) y fibrinógeno. Se calculó el colesterol asociado a LDL (LDLc) mediante la ecuación de Friedewald. La tasa de remoción de la glucosa fue estimada por una ecuación de regresión derivada de estudios de clamp hiperinsulinémico euglucémico en 24 participantes elegidos para representar el espectro completo de insulinorresistencia.

Resultados

No se observaron diferencias respecto de la edad, el índice de masa corporal, el sexo, la duración de la DBT o la presión arterial. Sin embargo, en comparación con los controles, los casos de EC presentaban una mayor relación cintura/cadera, hemoglobina glucosilada, niveles lipídicos, RB y fibrinógeno. A su vez, los controles mostraron mayores niveles de HDLc, HDLc/ApoA1 e insulinosensibilidad.

Las concentraciones de LDL oxidadas no difirieron significativamente entre los casos y los controles; la concentración de AGE-LDL se encontró elevada en los casos, así como en ICAM-1, E-selectina, CT-IC, CT/ApoB en IC e IgA-IC. En los casos se observaron mayores niveles de LDL pequeñas y densas y VLDL, y en los controles, mayores niveles de HDL grandes e intermedias. La comparación de los casos de EC con placa dura y blanda respecto de los factores de riesgo mostró niveles mayores de HDL/ApoA1 y tasa de remoción de la glucosa y niveles menores de CT-ApoB y creatinina sérica en los casos de placa blanda.

Los coeficientes de correlación de Pearson entre los marcadores de disfunción endotelial y otros factores de riesgo de EC no mostraron correlaciones significativas entre VCAM-1 y otros factores de riesgo o con los marcadores de disfunción endotelial restantes, con excepción de una asociación positiva con la creatinina sérica. Se observaron correlaciones significativas entre ICAM-1 y CT, colesterol no HDL, LDLc, triglicéridos, IgA-IC, ApoB-IC, CT-IC, H45 y número de partículas de VLDL. Estas covariables no presentaron asociaciones significativas con E-selectina, que sí mostró correlación significativa con HDL pequeñas e ICAM-1. Tanto E-selectina como ICAM-1 predijeron en forma significativa la incidencia de EC. Sin embargo, la segunda perdió significación luego del agregado de creatinina sérica. VCAM-1 no parece haber tenido efecto en la EC en sujetos con DBT1.

En los análisis multivariados, sólo E-selectina resultó predictor independiente de EC, aunque perdió significación cuando los marcadores de disfunción endotelial fueron incluidos en el modelo junto con los factores de riesgo tradicionales y marcadores del estrés oxidativo. Esta volvió a adquirir significación cuando fueron incluidas las subclases de lipoproteínas predictoras de EC .

Las moléculas de adhesión pueden encontrarse involucradas en la incidencia de EC con placa blanda. El mejor modelo multivariado para EC con placa blanda incluyó, además de la duración de la DBT y el sexo, E-selectina, IgA-IC, AGE-LDL y la concentración de partículas de VLDL. El mejor modelo final para EC con placa dura abarcó RB, colesterol no HDL, IgG-IC y AGE-LDL.

Discusión

Los resultados sugieren que las moléculas de adhesión celular pueden incrementar la predicción de EC más allá de los factores de riesgo tradicionales y marcadores de estrés oxidativo en pacientes con DBT1. En particular, E-selectina resultó un predictor independiente de EC total y con placa blanda en pacientes con DBT1, aun luego del ajuste para factores de riesgo tradicionales y marcadores de estrés oxidativo.

Se observó una relación inversa entre ICAM-1 y E-selectina con tasa de remoción de la glucosa, que sugiere que ambos marcadores aumentan en relación con la insulinorresistencia. Tanto ICAM-1 como E-selectina mostraron correlación directa con el RB y con CT-IC. Se observaron concentraciones elevadas de E-selectina e ICAM-1 en pacientes con EC. En análisis multivariados, E-selectina resultó predictor independiente de EC. ICAM-1 se correlacionó en forma significativa con E-selectina y no predijo EC en presencia de la misma. Otros predictores de EC incluyeron HDLc y colesterol no HDL, RB, hemoglobina glucosilada, creatinina y número de VLDL.

En DBT1, la E-selectina es un predictor independiente de EC de placa blanda pero no de placa dura. Parte del riesgo de EC asociado con E-selectina puede explicarse por AGE-LDL. De los factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardiovascular, sólo resultaron predictores de EC blanda el sexo, el HDLc y la creatinina.

Las selectinas parecen mediar la unión inicial de los leucocitos al endotelio y se expresan en forma selectiva en células endoteliales activadas, mientras que ICAM-1 y VCAM-1 median la adhesión más firme de leucocitos al endotelio pero pueden expresarse en otras células y no especifican lesión endotelial. Esto puede explicar la mayor asociación de E-selectina en comparación con las otras moléculas de adhesión.

Los autores afirman que el aumento de la expresión de moléculas de adhesión puede ser responsable del riesgo elevado de enfermedad cardiovascular en estados de insulinorresistencia. En particular, E-selectina incrementaría la predicción de EC en DBT1, más allá de los factores de riesgo tradicionales, los marcadores de oxidación de LDL y las subclases de lipoproteínas.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica