El Tratamiento de la Faringitis Aguda Difiere Considerablemente según las Normas de cada País

• AUTOR : Chiappini E, Regoli M, de Martino M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Analysis of Different Recommendations from International Guidelines for the Management of Acute Pharyngitis in Adults and Children
• CITA : Clinical Therapeutics 33(1):48-58, Ene 2011
• MICRO : La necesidad de solicitar estudios microbiológicos (prueba rápida para la detección de antígenos de estreptococo y cultivo de fauces) y la indicación de tratamiento antibacteriano difieren sustancialmente entre las normas norteamericanas y de otros países; sin embargo, todas coinciden en que las manifestaciones clínicas pueden ser muy sugerentes, pero nunca concluyentes.

Introducción

La mayoría de las faringitis agudas es de etiología viral y autolimitada. La faringitis bacteriana más común es la asociada con el estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHA), cuya prevalencia estimada en los niños es de aproximadamente el 37%. Aunque la EBHA puede darse a cualquier edad, es más frecuente en los niños en edad escolar y en los adolescentes; en cambio, es rara en los niños de menos de 3 años. El período de incubación es de 2 a 5 días; la contagiosidad es mayor durante la fase aguda de la enfermedad y la capacidad de transmisión desaparece a las 24 horas de comenzado el tratamiento con antibióticos. Clínicamente, es imposible establecer con exactitud el diagnóstico de la EBHA. No existe signo ni síntoma alguno que permita confirmar o excluir con certeza la faringitis por EBHA. Aun así, el dolor de garganta, el inicio súbito de fiebre de 38º C o mayor, el antecedente de exposición en las 2 semanas previas, las adenopatías cervicales y la inflamación o los exudados de las amígdalas y de la faringe son hallazgos muy sugerentes. En cambio, las petequias palatinas y la erupción escarlatiniforme, aunque muy específicas, son manifestaciones muy raras. Por el contrario, la tos, la rinitis, la conjuntivitis y la diarrea sugieren la etiología viral.

Las complicaciones supurativas de la faringitis por EBHA incluyen la linfadenitis cervical, los abscesos periamigdalinos, los abscesos retrofaríngeos, la otitis media, la mastoiditis y la sinusitis. La fiebre reumática aguda, la glomerulonefritis aguda postestreptocócica, la corea de Sydenham, la artritis reactiva y los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunitarios son las secuelas no supurativas. La confirmación de la EBHA puede realizarse mediante el cultivo de fauces o las pruebas rápidas para la detección de antígenos (RADT [rapid antigen diagnostic test]). La especificidad de estas técnicas es del 89.7% al 99%, mientras que la sensibilidad varía entre un 55% y un 99% (más baja con las pruebas de aglutinación que con los inmunoensayos más nuevos).

El objetivo del presente trabajo fue analizar las normativas disponibles, identificadas a partir de una búsqueda en la Cochrane Library, Medline, Embase y Trip hasta 2010, para el tratamiento de los pacientes con faringitis aguda en los países occidentales. Los autores hacen especial hincapié en las discrepancias que existen entre las distintas normas.

Resultados

Se identificaron 12 normativas: 6 de países europeos (Francia, Reino Unido, Finlandia, Holanda, Escocia y Bélgica), 5 de Norteamérica y una de Canadá. Estas se separaron en dos grupos según las recomendaciones especiales: el primero abarcó las normativas de los EE.UU., Francia y Finlandia, mientras que el segundo grupo incluyó el Reino Unido, Escocia, Holanda y Bélgica. El primer grupo considera esencial la confirmación microbiológica de la EBHA para indicar el tratamiento con antibióticos, mientras que las del segundo grupo sostienen que la faringitis, incluso la asociada con el EBHA, es una infección relativamente benigna y autolimitada, no asociada muy frecuentemente con complicaciones supurativas y con fiebre reumática; por lo tanto, ponen énfasis especial en la utilización muy racional de los antibióticos. Según estas normativas, las pruebas microbiológicas no deben realizarse de rutina porque los antibióticos sólo tienen un efecto limitado en la evolución de la enfermedad. Los antimicrobianos, por ende, sólo están indicados en casos especiales.

Diferencias entre las normativas en relación con el diagnóstico

Todas las normas coinciden en que la determinación plasmática de la antiestreptolisina O y de la proteína C reactiva y que el recuento de blancos no son parámetros con utilidad diagnóstica. En cambio, existen muchas discrepancias entre ellas en términos de las pruebas microbiológicas.

Algunas no recomiendan los estudios microbiológicos porque sostienen que la mayoría de los estudios sobre prevención de la fiebre reumática data de la década del 50 y del 60. Actualmente, la frecuencia de fiebre reumática es muy baja en los países desarrollados, por lo cual la terapia antibacteriana sistemática no parece ser una estrategia rentable. Por el contrario, las pautas que recomiendan los estudios microbiológicos sostienen que, por su gravedad, la prevención de la fiebre reumática es un objetivo primordial. Los autores de estas normativas recomiendan el estudio y el tratamiento rápido con antibióticos.

Según las pautas británicas, el diagnóstico se basa en el puntaje clínico Centor, que considera la edad del enfermo y 4 signos y síntomas (ausencia de tos, exudados o edema de las amígdalas, inflamación de los ganglios cervicales anteriores y fiebre > 38° C) para estimar la probabilidad de faringitis por EBHA. Igualmente, las recomendaciones escocesas no avalan la realización de rutina del hisopado de fauces o de las RADT. Por el contrario, las pautas de los EE.UU. y de Francia sugieren la confirmación microbiológica con la indicación rutinaria de las RADT o del cultivo de fauces. Entre las recomendaciones de los EE.UU., el American College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM) aplican el puntaje Centor para identificar los enfermos en quienes es útil realizar las RADT. Las pautas del ACP-ASIM recomiendan la confirmación microbiológica sólo cuando la puntuación es de 2 o 3. En los adultos con un puntaje de 4, el diagnóstico de faringitis por EBHA puede hacerse clínicamente, la confirmación microbiológica no es necesaria y el tratamiento con antibióticos puede indicarse de inmediato. Otros grupos consideran que esta estrategia se asocia con la utilización innecesaria de antibióticos en un alto porcentaje de enfermos.

Debido a que algunas RADT son muy sensibles, las normativas norteamericanas, las de Francia y las de Finlandia recomiendan la confirmación de los resultados mediante el cultivo sólo en los niños. Por el contrario, la American Heart Association (AHA) establece que en presencia de una RADT con resultado negativo es necesario el cultivo tanto en niños como en adultos. Según las pautas de Francia, el cultivo sólo sería necesario en pacientes determinados con RADT con resultados negativos.

La American Academy of Pediatrics recomienda la confirmación de la EBHA según el criterio del profesional. Por ejemplo, el hisopado de fauces es recomendable en los niños de más de 3 años, con signos y síntomas clínicos que sugieran EBHA, cuando la infección sucede en la época del año de mayor riesgo y sobre la base de la epidemiología familiar y de la comunidad. Un nuevo estudio de fauces luego del tratamiento sólo estaría indicado en los enfermos con riesgo elevado de presentar fiebre reumática aguda o glomerulonefritis aguda postestreptocócica.

Diferencias entre las normativas en relación con el tratamiento

El UK’s National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) sugiere el tratamiento con antibióticos cuando el puntaje Centor es de 3 o superior. El tratamiento antibiótico debería indicarse de inmediato en los enfermos muy sintomáticos, con hallazgos que sugieran complicaciones (neumonía, mastoiditis, absceso periamigdalino, celulitis periamigdalina y complicaciones intracraneales e infraorbitarias) o que presentan determinadas enfermedades subyacentes, por ejemplo, patología cardíaca, pulmonar, renal, hepática o neuromuscular, inmunodeficiencias o fibrosis quística. Según las normativas de la AHA, el tratamiento con penicilina, cuando se la administra hasta 9 días después del inicio de los síntomas, acorta el curso de la enfermedad, disminuye la incidencia de complicaciones supurativas y el riesgo de transmisión y evita la fiebre reumática aguda. Según la AHA y la IDSA, el tratamiento con antibióticos está indicado en todos los casos con infección confirmada por EBHA. Por el contrario, el ACP-ASIM establece que los enfermos adultos con un puntaje Centor de 4 deben recibir antibióticos sin confirmación microbiológica. El estudio de laboratorio, en cambio, está indicado en los enfermos con 2 o 3 puntos. Salvo algunas excepciones, la terapia con antibióticos no se recomienda para los portadores de EBHA en faringe.

No se han comunicado casos de faringitis por EBHA resistente a la penicilina; por ende, todas las recomendaciones coinciden en que ésta (preferentemente la penicilina V) es el fármaco de elección. No obstante, se considera que la amoxicilina es igual de eficaz. Los macrólidos, en cambio, no son adecuados porque el índice de resistencia es elevado.

Recientemente, la AHA recomendó la utilización de amoxicilina una única vez por día. Sin embargo, esta estrategia no es aceptada por todos los grupos. La recomendación se basa en un estudio en 662 niños que confirmó la ausencia de inferioridad de la amoxicilina una vez por día respecto del antibiótico dos veces por día. Aun así, la Food and Drug Administration de los EE.UU. y la European Medicines Agency no aprueban este esquema para la prevención primaria de la fiebre reumática. Las cefalosporinas, aunque igual o más eficaces, son más costosas y pueden asociarse con resistencia. En los pacientes con alergia a la penicilina, sin embargo, son una alternativa razonable a los macrólidos.

Otro punto de debate tiene que ver con el tratamiento con antibióticos durante menos de 10 días. Actualmente, todas las normativas consideran que la duración adecuada de la terapia antibacteriana para la erradicación del EBHA es de 10 días. Aun así, algunos grupos han propuesto un esquema de 3 a 6 días. Por ejemplo, en una revisión Cochrane, la terapia más corta redujo la duración de la fiebre y el riesgo de fracaso terapéutico (odds ratio [OR]: 0.80). No se registraron diferencias significativas en el fracaso bacteriológico precoz (OR: 1.08) o en el índice de recurrencia tardía (OR: 0.95). Más aún, la probabilidad de recidiva bacteriológica tardía fue inferior en los pacientes que recibieron antibióticos durante un período más breve. Los autores de la revisión concluyeron que el tratamiento durante 2 a 6 días se asocia con una eficacia similar a la terapia estándar durante 10 días con penicilina en pacientes con faringitis aguda por EBHA. Sin embargo, no todos los grupos coinciden con estas observaciones. Más todavía, un metanálisis de 2008 concluyó que la terapia más corta se asocia con eficacia clínica y con un índice de erradicación bacteriológica más bajos.

Discusión y conclusiones

Los hallazgos revelan diferencias significativas entre las normativas en relación con la utilidad de las RADT y del cultivo de fauces y con la indicación del tratamiento con antibióticos. En general, las normativas de los EE.UU., de Finlandia y de Francia recomiendan realizar el estudio microbiológico en los pacientes con manifestaciones sugerentes e indicar antibióticos en los casos confirmados para evitar las complicaciones supurativas y la fiebre reumática aguda. Esta estrategia está avalada por un metanálisis Cochrane de 2006 que abarcó 27 estudios clínicos aleatorizados y más de 12 000 enfermos. La revisión demostró que los antibióticos reducen el riesgo de fiebre reumática aguda en más de las dos terceras partes (riesgo relativo [RR]: 0.22). Además, disminuyen la probabilidad de otitis media aguda (RR: 0.30), de sinusitis aguda (RR: 0.48) y de abscesos peritonsilares (RR: 0.15) en comparación con el placebo. En cambio, la duración de los síntomas no parece reducirse en forma considerable.

Para el resto de las normativas europeas, la faringitis aguda es una enfermedad benigna y autolimitada. Los estudios microbiológicos sistemáticos no están indicados y los antibióticos sólo deberían utilizarse en pacientes determinados. Muchas normativas son partidarias de aplicar el puntaje Centor para determinar el riesgo de infección por estreptococo. Dos normativas de los EE.UU. avalan la utilización de amoxicilina una vez por día.

En opinión de los expertos, los profesionales deberían solicitar al menos un estudio microbiológico (RADT o cultivo de fauces) en los enfermos con sospecha de faringitis por EBHA. La sensibilidad de la mayoría de los ensayos para la detección rápida de antígenos en fauces es elevada. En los niños con resultados negativos, el cultivo debería efectuarse sólo en los casos muy sugerentes o cuando los antecedentes clínicos y epidemiológicos así lo avalan. La penicilina V es el fármaco de primera elección, pero la amoxicilina es igual de eficaz y mejor tolerada por los niños. En cambio, los macrólidos no están indicados para el tratamiento de la angina por EBHA, con excepción de los enfermos con alergia confirmada a la penicilina. De hecho, los expertos concluyen que la utilización masiva de macrólidos para el tratamiento de la infección por EBHA ha sido una de las principales causas de diseminación de cepas resistentes en los países occidentales. El tratamiento debe durar 10 días. Aunque la mejoría clínica habitualmente tiene lugar entre los 4 y 5 días de comenzada la terapia, los enfermos deben continuar con el tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Infectología