Mortalidad a Largo Plazo de Pacientes Internados en la Unidad de Cuidados Intensivos por Hemorragia Gastrointestinal

• AUTOR : Gopalswamy N, Malhotra V, Reddy N y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Long-Term Mortality of Patients Admitted to the Intensive Care Unit for Gastrointestinal Bleeding
• CITA : Southern Medical Journal 97(10):955-958, Oct 2004
• MICRO : La hemorragia digestiva grave en pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos podría contribuir en forma indirecta a la mortalidad a largo plazo, pero no aparenta ser la causa primaria de muerte.

La información acerca de la mortalidad a largo plazo en individuos con hemorragia gastrointestinal (HGI) es escasa. El objetivo de este trabajo fue evaluar la tasa de mortalidad por cualquier causa y la relacionada con la hemorragia en pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por HGI. El objetivo secundario fue investigar la validez de los puntajes APACHE III, de hemorragia gastrointestinal y Charlson para predecir la mortalidad a largo plazo en estos casos. El APACHE III computa las siguientes variables para obtener el puntaje total: la ruta de admisión a la UCI, la edad del paciente, la comorbilidad, el puntaje de coma de Glasgow, los parámetros de laboratorio y el coeficiente de HGI. El puntaje de HGI se calcula sobre la base del número de transfusiones requeridas dentro de las 24 horas de la internación y los signos presentes en la endoscopia gastrointestinal, y el índice de Charlson sobre la base de la comorbilidad.

Materiales y métodos

Para llevar a cabo este estudio se revisaron las historias clínicas de 66 pacientes internados en la UCI por HGI en los dos hospitales participantes durante 1995. Además de analizar las variables demográficas se examinó la información del día de admisión para calcular el puntaje APACHE III y el de Charlson. El número de transfusiones requeridas y los resultados de la endoscopia gastrointestinal también se investigaron para obtener el puntaje de hemorragia gastrointestinal.

En forma periódica se recolectaron datos de mortalidad de la división de estadísticas vitales del condado donde se realizó el estudio hasta el 30 de junio de 2002 y a partir de los certificados de defunción se identificaron las causas primarias de muerte y las causas que contribuyeron con el deceso. Si la HGI era la causa primaria, se consideraba que la causa de muerte estaba directamente relacionada con la hemorragia. En cambio si la causa primaria no estaba relacionada con la hemorragia y ésta figuraba como causa que contribuyó con el deceso entonces se consideraba a la HGI como causa indirecta de muerte. Se estimó el período de supervivencia desde el momento de la internación hasta el día de la muerte o hasta el 30 de junio de 2002.

Durante el análisis estadístico se analizaron los datos de supervivencia y los mecanismos para predecir el riesgo de mortalidad a través del método de Kaplan-Meier y de regresión de riesgos proporcionales de Cox.

Resultados

De los 66 pacientes, 18 eran mujeres y la edad promedio de los individuos era de 58 años aunque el intervalo entre el valor mínimo y el máximo era muy amplio. En 54 casos los pacientes fueron internados en UCI desde el comienzo y 12 fueron derivados a esta unidad luego de permanecer en la guardia. Entre los pacientes que ingresaron en UCI en forma directa, 25 murieron durante el período estudiado, 5 debido a HGI mientras que en otros 9 ésta fue la causa que contribuyó con el deceso. De los 12 sujetos derivados, 10 murieron durante el período estudiado; en un caso la causa primaria de muerte fue HGI y en tres se la consideró la causa indirecta del fallecimiento.

Del total de pacientes, 51 presentaron HGI alta (HGIA), 7 HGI baja (HGIB) y en 8 se desconocía el sitio de origen (HGID). Cuarenta y ocho pacientes recibieron dos o más unidades de sangre. En total fallecieron 35 sujetos y 31 seguían vivos hasta el 30 de junio del 2002.

La HGI fue la causa primaria de muerte en 6 de los individuos estudiados y 3 de éstos murieron en el hospital en lapso de un mes. Veintinueve fallecieron por otra causa pero en 12 la HGI era la causa indirecta de muerte. De los 7 sujetos que murieron en el momento de la internación en todos la HGI figuraba como causa primaria de muerte (4 casos) o como causa indirecta (3 casos). La tasa de mortalidad por HGIA fue de 51%, por HGIB de 71% y por HGID de 50%. El 74% de las muertes en las personas con HGIA y el 33% en aquellas con HGIB o HGID estaban relacionadas con la hemorragia de manera directa o indirecta.

No se detectaron diferencias significativas entre los fallecidos y aquellos que sobrevivieron al compararlos en relación con las siguientes variables: el origen de la hemorragia, el número de transfusiones necesarias, el sexo, o la ruta de admisión a la UCI. Al relacionar el riesgo de mortalidad con los puntajes que evalúan la HGI éste resultó mayor cuando mayor era la edad del individuo o cuando el puntaje de Charlson fue alto.

Discusión

La mortalidad por HGI registrada se ha mantenido constante en los últimos 40 años en valores que van del 8% al 10%. Pero estos datos en su mayoría provienen de estudios que evalúan la mortalidad en el hospital o dentro del primer mes de internación, y la información más allá de los 30 días es escasa.

Las tasas más altas de mortalidad entre los pacientes con HGI son atribuidas a las enfermedades que coexisten con esta entidad. Por este motivo se utilizaron los puntajes APACHE III y de Charlson para evaluar el papel que desempeña la comorbilidad en el pronóstico de HGI. Por otra parte, el signo de hemorragia reciente facilita la evaluación de la gravedad y el origen de HGI y permite predecir la probabilidad de un nuevo sangrado y la mortalidad a corto plazo.

El número de unidades de sangre requeridas se ha utilizado en forma tradicional para evaluar la necesidad de cirugía o el grado de hemorragia. El grado de HGI se considera leve cuando la caída de los valores de hemoglobina es menor de 2 gramos, masivo si persiste el requerimiento de 3 unidades de sangre por día o si éste es superior, y moderado cuando se ubica entre estos dos extremos. En este trabajo la HGI fue de grado moderado o masivo.

La evidencia de hemorragia reciente (en especial en los casos de HGIA) y el número de unidades transfundidas se correlacionan de manera independiente con la gravedad de la hemorragia. Por este motivo ambos parámetros fueron incluidos en el puntaje de hemorragia gastrointestinal evaluado en esta investigación.

Un estudio que incluyó 582 pacientes con cirrosis internados en UCI demostró que la mortalidad por cualquier causa en el hospital era del 49%. El puntaje APACHE III mayor de 90 fue identificado en este estudio como factor de predicción de mortalidad. Los investigadores no pudieron constatar la utilidad de éste y del puntaje de HGI en estos casos para predecir la mortalidad a largo plazo y no pudieron explicar las diferencias en relación con estudios previos. En cambio, al comparar el puntaje de Charlson con el APACHE III se demostró que el primero podía ser empleado como factor de predicción.

La mortalidad asociada con la HGIB aparenta ser menor que por HGIA; sin embargo, en esta serie la mortalidad por HGIB fue mayor (71%) que por HGIA (51%). Esto podría ser explicado por la baja proporción de personas con HGIB en este estudio.

Cuarenta y ocho (73%) de los 66 casos analizados requirieron dos o más unidades de sangre y fueron representativos de HGI grave. Los autores opinan que es sorprendente que las tasas de mortalidad encontradas por cualquier causa y a largo plazo en pacientes con antecedentes de HGI grave hayan resultado más bajas de lo esperado. Entre las muertes relacionadas con la hemorragia, esta última fue identificada en la mayoría de los casos como causa que contribuyó con el deceso y sólo en una pequeña fracción de sujetos fue la causa primaria de muerte.

La fortaleza de esta investigación reside en que se incluyeron pacientes cuya condición era grave (internados en UCI con requerimiento de transfusión), se evaluó la mortalidad en un período de 7 años, los datos se recolectaron a partir de copias de los certificados de defunción para determinar las causas de muerte y se incluyeron pacientes con HGI de distinto origen. Entre las limitaciones figuran: el escaso número de pacientes, el hecho de que la causa de muerte a partir de los certificados de defunción puede no ser precisa y que la tasa de mortalidad podría haber sido subestimada debido a que algunos individuos podrían haber muerto fuera del condado donde se realizó la investigación.

Conclusión

Los autores determinaron en su investigación que la mortalidad a largo plazo (en un período de 7 años) en pacientes internados en UCI por HGI fue menor que la que se informa en la literatura. La HGI fue la causa de muerte en una baja proporción de pacientes, aunque en la mayoría de los casos figuraba como causa contribuyente al deceso.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Gastroenterología