Puesta al Día en Gastroenterología y Hepatología

• AUTOR : Greenberger NJ y Sharma P
• TITULO ORIGINAL : Update in Gastroenterology and Hepatology
• CITA : Annals of Internal Medicine 141(5):374-380, Sep 2004
• MICRO : En este trabajo, los autores comentan los hallazgos más trascendentes de once artículos recientes de gastroenterología y hepatología, inherentes a aspectos preventivos, diagnósticos y terapéuticos de situaciones relativamente comunes en la práctica diaria.

Esófago, estómago e intestino delgado

La rentabilidad en rastreo y vigilancia de esófago de Barrett se limita a pacientes con displasia

Si bien en sujetos con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se recomienda el estudio endoscópico para rastrear la existencia de esófago de Barrett, se conoce poco la relación costo-eficacia de dicho procedimiento. Se estima que hasta un 10% de la población tiene ERGE y, por lo tanto, la cantidad de personas que deberían ser sometidas a endoscopia es muy numerosa. Aunque una vez que se diagnostica esófago de Barrett el riesgo de cáncer es sólo de un 0.5% por año, las recomendaciones actuales establecen vigilancia endoscópica periódica para detectar cáncer y displasia tempranos.

El estudio realizado por Inadomi y colaboradores tuvo por finalidad determinar la relación costo-eficacia del rastreo en hombres blancos de 50 años con ERGE, el subgrupo con el mayor riesgo de presentar adenocarcinoma de esófago y de beneficiarse con la vigilancia una vez que se diagnostica esófago de Barrett. Los expertos crearon un modelo de decisión analítica para evaluar tres políticas operativas: falta de rastreo o vigilancia; rastreo y vigilancia sólo para pacientes con esófago de Barrett y displasia o vigilancia extendida a pacientes con esófago de Barrett sin displasia. El estudio demostró que el rastreo para esófago de Barrett seguido de vigilancia limitada a enfermos con esófago de Barrett y displasia es la estrategia que se asocia con la mejor relación de rentabilidad. Concluyeron por lo tanto que el estudio de enfermos de 50 años con síntomas de ERGE para detectar esófago de Barrett y displasia o adenocarcinoma es probablemente útil sólo si la vigilancia futura se limita a enfermos con la patología de esófago en la endoscopia de rastreo.

La investigación futura deberá identificar las características que permitan distinguir los enfermos con mayor posibilidad de presentar cáncer de manera tal de dirigir especialmente la atención a dicho grupo de pacientes.

El uso previo de macrólidos se asocia con resistencia de Helicobacter pylori

El grupo del doctor McMahon analizó retrospectivamente las historias de 125 pacientes con la finalidad de identificar las prescripciones de antibióticos realizadas en los 10 años previos al diagnóstico de infección por H. pylori. Asimismo, evaluaron la susceptibilidad antimicrobiana de cepas del microorganismo aisladas de biopsias gástricas tomadas por endoscopia.

Los autores encontraron que la resistencia a los antibióticos que habitualmente se emplean en el tratamiento de erradicación del germen era un hecho frecuente: el 30% de los enfermos tenían H. pylori resistente a claritromicina y 66% portaban microorganismos resistentes a metronidazol. La presencia de resistencia se asoció con el uso de los fármacos en los 10 años anteriores y con menor posibilidad de erradicación exitosa.

El celecoxib es tan eficaz como el diclofenac más omeprazol para reducir la incidencia de sangrado por úlceras

Las recomendaciones vigentes establecen que los pacientes con riesgo de patología ulcerosa que requieren tratamiento por artritis deben recibir un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) o un antiinflamatorio no esteroide (AINE) más un inhibidor de la bomba de protones. Sin embargo, se desconoce si estas estrategias son eficaces en pacientes con riesgo elevado de sufrir complicaciones ulcerosas.

En el estudio aleatorizado y controlado realizado por el doctor Chan y col. se incluyeron pacientes que utilizaban AINE por su artritis y que presentaban sangrado por enfermedad ulcerosa. Una vez que la patología cicatrizó, los enfermos fueron asignados a 200 mg de celecoxib dos veces por día o a 75 mg de diclofenac dos veces por día más 20 mg diarios de omeprazol (diclofenac/omeprazol) durante 6 meses. La incidencia de recurrencia de sangrado fue del 4.9% en el primer grupo y del 6.4% en el segundo. Hubo hipertensión en 14% y 19% de los pacientes asignados a celecoxib y diclofenac/omeprazol, respectivamente; edema en 5% y 6%, en el mismo orden, y elevación de los niveles de creatinina en el 6% de los sujetos de los dos grupos. En conclusión, en pacientes con antecedente de sangrado por enfermedad ulcerosa gastroduodenal, el celecoxib es tan eficaz como el diclofenac más omeprazol en prevenir la recidiva de la hemorragia. Los efectos adversos son, sin embargo, comunes con cualquier esquema de terapia. Los inhibidores de la bomba de protones pueden descender el riesgo de sangrado pero obviamente no eliminan la posibilidad de nueva hemorragia en pacientes con riesgo elevado.

El síndrome de intestino irritable se asocia significativamente con enfermedad celíaca

El síndrome de intestino irritable (SII) es una patología frecuente que afecta entre el 5% y 15% de la población; sin embargo se desconoce la prevalencia de enfermedad celíaca en sujetos con SII, objetivo del estudio de Sanders y col. Mediante criterios Roma II para el diagnóstico de SII, los especialistas evaluaron la asociación entre dicha patología y la enfermedad celíaca, diagnosticada en presencia de anticuerpos IgA antigliadina, IgG antigliadina, antiendomisio y biopsia de duodeno.

Sesenta y seis de los 300 enfermos consecutivos con SII evaluados presentaron resultados serológicos positivos; 43 de ellos tuvieron estudio histológico normal mientras que 4.7% tuvieron confirmación anatomopatológica de enfermedad celíaca. La investigación mostró que, en comparación con controles, el SII se asocia con riesgo significativamente más alto de enfermedad celíaca (odds ratio de 7). Por este motivo, los profesionales deberían considerar el diagnóstico de esprue en todos los pacientes con SII. La confirmación de enfermedad celíaca no debe basarse sólo en la presencia de anticuerpos antiendomisio ya que existe una minoría de enfermos (3 en este trabajo) con resultados negativos y biopsia positiva. La endoscopia alta es muy importante en esta situación, especialmente cuando existe sospecha clínica elevada.

Enfermedad inflamatoria del intestino

Revisión destinada a superar errores frecuentes en el abordaje de pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino (EII)

La revisión enumera 10 situaciones en las cuales habitualmente se cometen errores en el contexto del manejo del enfermo con EII.

1) En pacientes con síntomas de irritabilidad intestinal (gases, distensión) no debe incrementarse automáticamente la dosis de drogas antiinflamatorias.

2) Debe utilizarse la dosis adecuada de ácido aminosalicílico.

3) En general, los pacientes con EII no deben recibir esteroides durante más de 3 a 6 meses.

4) La droga de mantenimiento de primera línea para enfermos con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn es la 6-mercaptopurina, cuya dosis debe ser la adecuada y cuyos niveles en sangre deben ser monitoreados, por ejemplo con la prueba de la 6-tioguanina.

5) Se deben seleccionar correctamente los individuos pasibles de beneficiarse con infliximab.

6) La ciclosporina debe indicarse adecuadamente. Cuando los enfermos no responden en 4 a 7 días debe considerarse la posibilidad de colectomía. La ciclosporina se recomienda en enfermos muy graves como paso a 6-mercaptopurina más que como tratamiento de mantenimiento.

7) Diagnosticar correctamente obstrucción intestinal en enfermedad de Crohn para proceder a la intervención. La administración de esteroides o infliximab sólo puede demorar lo inevitable.

8) Debe apreciarse la urgencia de la colitis tóxica.

9) Debe interpretarse correctamente el riesgo de cáncer: en pacientes con colitis ulcerosa de más de 10 años de evolución, el riesgo de cáncer es del 0.5% al año; por ende, el riesgo acumulado es del 5% a los 10 años y del 10% a los 20 años. Ante la evidencia de displasia, el enfermo debe ser sometido a colectomía aun cuando esté asintomático. De hecho, a pesar de que la colitis esté inactiva, el paciente con displasia tiene riesgo considerablemente más alto de cáncer. La estrategia habitual de vigilancia en enfermos con colitis ulcerosa es practicar endoscopía 7 años después del diagnóstico y realizar biopsias de colon aun cuando el aspecto de la mucosa sea normal. En sujetos con colitis limitada al colon descendente, el abordaje es similar, con la diferencia de que la vigilancia debe comenzar 10 años después del diagnóstico.

10) Considerar la cirugía como último recurso no es una buena estrategia.

Las recomendaciones actuales, en términos de terapia farmacológica, incluyen el uso de ácido 5-aminosalicílico, un fármaco eficaz a corto plazo y como tratamiento de mantenimiento en pacientes con colitis ulcerosa. En sujetos con enfermedad de Crohn el ácido 5-acetilsalicílico es la droga más útil en aquellos con patología de reciente comienzo limitada al colon y que no recibieron tratamiento anteriormente. Los esteroides están indicados en las exacerbaciones agudas y la dosis debe disminuirse lo antes posible.

Las drogas de mantenimiento preferidas en enfermedad de Crohn son la 6-mercaptopurina y la azatioprina. El metotrexato es una alternativa en sujetos que no toleran la primera de ellas. La ciclosporina es una estrategia de rescate para enfermos con colitis ulcerosa o colitis grave refractaria a otras formas de terapia. El infliximab es particularmente útil como terapia de mantenimiento en sujetos con enfermedad de Crohn, fundamentalmente de tipo fistuloso y cuando las demás formas de tratamiento fracasaron. En algunos estudios pequeños, los probióticos han sido eficaces como alternativa adyuvante. La seguridad de la 6-mercaptopurina en mujeres embarazadas se desconoce.

Dosis altas de ciclosporina no se asocian con beneficio clínico adicional en comparación con dosis bajas en pacientes con colitis ulcerosa grave

Se sabe que la ciclosporina es muy eficaz en enfermos con colitis ulcerosa grave; induce remisión en el 50% de estos casos. Sin embargo, la remisión sostenida al año sólo se observa en la tercera parte de los enfermos; por su parte, la ciclosporina se acompaña de efectos adversos de consideración. En un estudio, Van Assche y col. compararon los efectos del tratamiento con 2 y 4 mg/kg de ciclosporina por vía intravenosa en 73 pacientes con colitis ulcerosa grave, luego de la exclusión de individuos con niveles de creatinina por encima de los 152.5 µmol/l y de colesterol inferior a los 3.9 mmol/l (porque estos enfermos tienen más riesgo de presentar efectos adversos en el sistema nervioso central). Al octavo día de tratamiento, el índice de respuesta fue de 84.2% y 85.7% en el grupo asignado a dosis altas y bajas, respectivamente.

El tiempo promedio hasta la respuesta fue de 4 días en ambos grupos, mientras que el índice de colectomía a corto plazo (14 días o menos) fue de 13.1% en el grupo asignado a 4 mg/kg y de 8.6% en pacientes tratados con 2 mg/kg. En igual orden, el cambio promedio en el índice de actividad clínica fue -7 y -6; se constató hipertensión en 23.7% y 8.6% de los enfermos tratados con dosis altas y bajas de ciclosporina, respectivamente. Por lo tanto, concluyeron los autores, el estudio confirma que el uso de dosis mayores de ciclosporina no se asocia con beneficio clínico adicional en sujetos con colitis ulcerosa grave.

Los agentes no esteroides probablemente contribuyen con la aparición de lesiones ulcerativas en la ileítis ulcerada

Se sabe que los AINE ejercen efectos nocivos en la parte terminal del intestino delgado y del colon. Lengeling y col. realizaron una investigación con el propósito de evaluar los efectos del tratamiento prolongado con AINE en pacientes con ileítis ulcerosa. En íleon terminal, señalan los autores, se localizan muchas infecciones y procesos inflamatorios, entre ellos infección por citomegalovirus, infección por Yersinia, tuberculosis, actinomicosis, infección por Salmonella y enfermedad de Crohn. Más aun, la lesión asociada con AINE suele observarse alrededor de la válvula ileocecal. Los autores identificaron 40 enfermos con ileítis ulcerativa a partir de 1 900 estudios endoscópicos consecutivos; 33 de los 40 pacientes recibían AINE como terapia prolongada. La ileítis contribuyó con pérdida de sangre en 14 casos.

La endoscopia reveló, entre otras, ulceraciones cubiertas con fibrina; lesiones eritematosas, algunas cicatrices mucosas y ampollas. Los hallazgos histológicos incluyeron infiltrado focal superficial a predominio neutrofílico, edema, hemorragia de la mucosa y dilatación linfática pero no se observaron granulomas ni lesiones fistulosas, características de la enfermedad de Crohn, después de 3.2 años de seguimiento en promedio. Luego de la interrupción del tratamiento con AINE, las lesiones desaparecieron y en algunos pacientes que reiniciaron la terapia, aparecieron nuevamente.

En resumen, las lesiones ulcerosas no son infrecuentes en el estudio endoscópico de intestino delgado terminal y es posible que contribuyan con la pérdida de sangre y con otras manifestaciones clínicas. Entre otras causas debe considerarse el tratamiento con AINE, incluso en dosis bajas y con inhibidores selectivos de la COX-2. Muchos de los hallazgos que se encuentran en estos enfermos se superponen con los de pacientes con enfermedad de Crohn clásica y por lo tanto se confirma que no todas las lesiones ulcerosas del íleon necesariamente obedecen a esta última entidad.

Los probióticos contribuyen con la prevención de la diarrea asociada con el uso de antibióticos

Los factores de riesgo para la aparición de diarrea asociada con el uso de antibióticos -por crecimiento excesivo de Clostridium difficile- incluyen la edad por encima de los 65 años, la inmunosupresión, la internación prolongada y la hospitalización en salas de cuidados intensivos. Se estima que alrededor del 20% de las personas con C. difficile tendrá al menos una recidiva y el 5% presentará varias recurrencias.

En esta investigación, D’Souza y col. intentaron evaluar el efecto de los probióticos, entre ellos Lactobacillus acidophilus; L. casei; L. bulgaricus y Bifidobacterium en la prevención y tratamiento de la diarrea asociada con el uso de antibióticos. Los investigadores identificaron 9 trabajos aleatorizados a doble ciego y controlados, dos de ellos realizados en niños. En los 9 estudios, en el grupo activo, los probióticos se utilizaron en combinación con antibióticos mientras que en el grupo placebo sólo se usaron antibióticos. Los trabajos abarcaron un total de 1 214 enfermos; el odds ratio global mostró que la terapia con probióticos es más eficaz que el placebo en prevenir la diarrea asociada con antibióticos, 0.37: 90% de los enfermos del grupo activo versus 78% de los del grupo placebo no presentaron la complicación, con un número necesario a tratar de 9 para observar beneficio. En conclusión, el metaanálisis demuestra que los probióticos son útiles en la prevención de la diarrea que surge en el contexto del tratamiento con antibióticos. Sin embargo, los trabajos fueron heterogéneos.

El uso diario de aspirina se asocia con reducción de la incidencia de adenomas colorrectales

El uso de aspirina para prevenir cáncer colorrectal es controvertido. Varios estudios de observación mostraron que el tratamiento regular con aspirina se acompaña de menor incidencia de cáncer colorrectal en hombres y mujeres. En esta investigación aleatorizada, a doble ciego y controlada, Sandler y col. determinaron la eficacia de la aspirina en la incidencia de adenomas colorrectales en pacientes con diagnóstico previo de cáncer colorrectal. Asignaron 317 enfermos a terapia con 325 mg diarios de aspirina y 318 sujetos a placebo. Un total de 517 participantes fueron sometidos a por lo menos una colonoscopia 12.8 meses después de la aleatorización, en promedio.

El estudio debió ser interrumpido prematuramente ya que se comprobó una ventaja estadísticamente significativa de la aspirina en la incidencia de adenomas colorrectales en pacientes con cáncer previo. El tiempo que transcurrió hasta la detección del primer adenoma fue sustancialmente más largo en el grupo tratado con aspirina (hazard ratio para la detección de un nuevo pólipo, 064). Otros investigadores realizaron un estudio semejante para ver el efecto de la aspirina en sujetos con adenomas colorrectales anteriores pero sin cáncer. En más de 1 000 pacientes, el tratamiento durante 3 años con aspirina en dosis de 81 mg y 325 mg diarios se asoció con un riesgo relativo de adenoma de 0.81 y de 0.96, respectivamente. No se comprende aún por qué la dosis más alta no se asoció con el efecto moderado observado con la dosis inferior y con los resultados de estudios anteriores que mostraron que cuanto más frecuente el uso y cuanto más alta la dosis, mayor la protección contra la aparición de adenomas colorrectales.

Un editorial hizo hincapié, sin embargo, en que el tratamiento con aspirina no elimina la necesidad de vigilancia endoscópica en pacientes con estas características ya que están expuestos a mayor riesgo de recidiva. Si bien la droga parece descender el riesgo de cáncer colorrectal no puede aplicarse con esta indicación y no reemplaza el rastreo y la vigilancia. En cambio, los pacientes en quienes se han extirpado pólipos con hallazgos avanzados deberían recibir dosis profilácticas de aspirina.

El hígado graso no alcohólico se asocia con síndrome metabólico

En los Estados Unidos, la prevalencia y las causas de elevación de los niveles de aminotransferasa se desconocen. En este estudio, Clark y col. estudiaronn retrospectivamente los datos de 15 676 individuos de 17 años o más, participantes del Third National Health and Nutrition Examination Survey. Catalogaron la elevación de las transaminasas como explicable (cuando pudo ser atribuible a infección por virus de hepatitis B o C, sobrecarga de hierro o antecedente de consumo de alcohol), mientras que en ausencia de estos factores se consideró elevación de causa desconocida.

El 8% de la cohorte evaluada presentó la alteración bioquímica que fue más común en varones, en mexicano-americanos y en personas negras no hispánicas. En el 31% de los casos el trastorno se atribuyó a algunos de los trastornos mencionados mientras que en el 69% restante no hubo causa aparente de hipertransaminasemia. En este grupo, la alteración se asoció con adiposidad y con otras manifestaciones del síndrome metabólico (índice de masa corporal superior a los 29.5 kg/m2), mayor circunferencia de cintura y cadera, elevación del nivel de insulina en ayunas, hipertrigliceridemia, diabetes tipo 2 e hipertensión. Los hallazgos sugieren que el hígado graso no alcohólico está claramente asociado con el síndrome metabólico, trastorno presente en las dos terceras partes de los enfermos con elevación de las transaminasas. La patología representa en la actualidad la enfermedad más común en los Estados Unidos y será más frecuente todavía si se tiene en cuenta que el 65% de la población tiene un índice de masa corporal que supera los 25 kg/m2 en promedio. Se estima que el 10% al 17% de los pacientes con elevación inexplicada de las aminotransferasas tiene cirrosis y un porcentaje más alto aun tiene fibrosis hepática clínicamente significativa. La incidencia de fibrosis y cirrosis también se relaciona directamente con el grado de obesidad.

La sobredosis de acetaminofeno es la causa más común de insuficiencia hepática aguda

El trabajo de Ostapowicz pone de manifiesto una desviación en la causa y el pronóstico de las personas con insuficiencia hepática aguda (IHA), una entidad infrecuente. El estudio prospectivo abarcó 308 pacientes consecutivos internados en el transcurso de 41 meses en 17 centros de asistencia terciaria. El 73% de los enfermos eran mujeres, la edad promedio fue 38 años. La supervivencia global a las 3 semanas fue del 67%. El 29% fue sometido a trasplante hepático ortotópico; el 43% sobrevivió sin trasplante. El hallazgo más importante del estudio fue que la sobredosis de acetaminofeno y las reacciones idiosincráticas a drogas reemplazaron a la hepatitis viral como causa de IHA. La dosis promedio de acetaminofeno fue de 13 g, desde una dosis diaria de 2.6 g (en el espectro terapéutico) a 75 g. Más del 80% de los enfermos con sobredosis ingirieron más de 4 g por día, que representa el límite superior de la dosis diaria recomendada. El caso típico fue el del enfermo con síndrome gripal que no se había alimentado correctamente durante algunos días, fenómeno que probablemente ocasiona depleción de las reservas de glutatión y que predispone a daño hepático asociado con acetaminofeno. Luego de alrededor de 3 días en estas condiciones, el paciente se torna muy susceptible a presentar IHA; por este motivo los profesionales deben alertar a los enfermos que van a utilizar acetaminofeno a alimentarse adecuadamente. El tratamiento rápido con L-cisteína revierte por completo la patología.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología