Proponen Añadir Otros Parámetros a la Valoración del Riesgo de Desenlaces Adversos en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica

• AUTOR : Tonelli M, Manns B
• TITULO ORIGINAL : Supplementing Creatinine-Based Estimates of Risk in Chronic Kidney Disease. Is It Time?
• CITA : JAMA 305(15):1593-1595, Abr 2011
• MICRO : Dos estudios evaluaron la posibilidad de complementar la estimación actual del riesgo de desenlaces adversos en la enfermedad renal crónica con otros parámetros distintos del volumen de filtrado glomerular basado en creatinina, tales como el volumen de filtrado glomerular basado en cistatina y el índice albúmina/creatinina.

Introducción

Los tratamientos eficaces para la enfermedad renal crónica (ERC) están disponibles aunque no se los usa tanto, y se piensa que la derivación oportuna al especialista es beneficiosa para los pacientes con el mayor riesgo de eventos cardiovasculares y con pérdida progresiva de la función renal. Si bien el sistema actual de estadificación (basado en la estimación del volumen de filtrado glomerular [VFG]) es útil en la clínica, clasifica a un número aproximado de 26 millones de adultos norteamericanos con ERC, demasiados para realizar una intervención. Por lo tanto, podría ser de gran utilidad para los clínicos y quienes toman las decisiones el uso de métodos mejores para identificar el subgrupo de enfermos que están en el mayor riesgo de desenlaces adversos.

En un ensayo, los autores usaron los datos de una población proveniente de un estudio de cohorte, 26 643 pacientes norteamericanos de 45 años o más, de los cuales un 40% eran afroamericanos. Evaluaron los beneficios potenciales de añadir la información provista por la estimación del VFG basada en cistatina (VFG_cistat) y de la albuminuria al estándar actual de pronóstico, el VFG estimado basado en los niveles séricos de creatinina (VFG_creat). La utilidad del abordaje con este triple marcador para predecir la mortalidad por cualquier causa y la insuficiencia renal se comparó con la del VFG_creat solo. Específicamente, los participantes se clasificaron de acuerdo con si tenían ERC basado en cada marcador o no lo tenían, y se evaluó el riesgo de desenlaces adversos asociado con ERC definido por la presencia de 1, 2 o 3 de estos criterios.

Los investigadores encontraron que el riesgo ajustado de mortalidad era 3 veces mayor entre los pacientes con ERC identificada tanto por VFG_cistat y VFG_creat que entre quienes tenían diagnóstico de ERC definida por VFG_creat solo y era 6 veces mayor en los enfermos con ERC identificada por los 3 marcadores, que a su vez tenían el mayor riesgo de insuficiencia renal. Cerca de un 14.7% necesitaron diálisis durante un promedio de 4.6 años en comparación con un 0.14% de las personas con ERC definida por el VFG_creat que no se confirmaron por el VFG_cistat o el índice albúmina/creatinina (IAC).

En esta cohorte, el VFG_creat solamente no pudo identificar a 3863 sujetos (16%) que tenían ERC definida por el VFG_{cistat C} o el IAC, de los cuales 415 cumplían ambos criterios. De estos 415 (1.7% del total), los riesgos de mortalidad e insuficiencia renal resultaron 6 veces y 20 veces mayores, respectivamente, que en los pacientes con ERC identificada por el VFG_creat solamente. Estos resultados refuerzan las limitaciones del VFG_creat aislado para la predicción de riesgos en pacientes con ERC. Independientemente de si el VFG_creat era normal o anormal, la presencia de IAC anormal o VFG_{cistat C} anormal se asoció con un mayor riesgo.

Los autores se preguntan si acaso estos resultados implican que es tiempo de introducir este abordaje con esta triple evaluación en la práctica clínica habitual? A esta altura, hacerlo podría ser prematuro por 3 razones, señalan. En primer lugar, dicen, porque la población del estudio era altamente selectiva, de manera que habría que estudiar si las conclusiones pueden generalizarse a otros contextos. En segundo lugar, agregan, las guías existentes requieren que el VFG_creat se confirme con una segunda medición en otra ocasión para definir la ERC. La hipótesis de que la prueba simultánea con VFG_{cistat C} mejora el valor pronóstico en comparación con una evaluación reiterada del VFG_creat es plausible, pero no tenida en cuenta por los datos de este trabajo. En tercer lugar, los autores evaluaron el valor incremental de VFG_{cistat C} en los análisis que definían al VFG_creat como menor a 60 ml/min/1.73m² y al IAC como mayor a 30 mg/g. Estas definiciones son razonables porque concuerdan con las guías actuales. Sin embargo, el uso de criterios más estrictos, como el uso de VFG_creat menor a 45 ml/min/1.73 m² o IAC mayor a 300 mg/g, podría atenuar las aparentes ventajas del abordaje con triple marcador. Dado que las mediciones de cistatina C no están disponibles y podrían llevar a costos y complejidades adicionales, deberán aclararse estas tres brechas de conocimiento antes de confirmar el uso rutinario de VFG_{cistat C}.

 

En otro estudio, los investigadores crearon 7 modelos separados para determinar si otros parámetros clínicos y de laboratorio (además del VFG_creat y la albuminuria) podrían facilitar la predicción de insuficiencia renal. Los modelos utilizaron una cohorte de 4942 pacientes. En comparación con la predicción basada en la edad, el sexo y el VFG_creat aislado, la discriminación, la calibración y la calidad de ajuste para identificar a quienes presentaron insuficiencia renal fueron significativamente mejores en un modelo que también incluyó albuminuria, calcio sérico, fosfato, bicarbonato y albúmina. La reclasificación neta con este modelo de 8 variables se comparó con un modelo de 4 variables que incluyó edad, sexo, VFG_creat y albuminuria. Los resultados fueron similares en diversos análisis de sensibilidad, entre ellos un análisis que evaluó si acaso los resultados estuvieron influenciados por la mortalidad diferencial previa a la insuficiencia renal.

El proceso riguroso de desarrollo y validación se enfocó en la significación estadística, que no siempre facilita la evaluación de la utilidad clínica de nuevos marcadores de riesgo. Sin embargo, los autores también aportaron dos ilustraciones sobre el uso de este modelo predictivo. Por ejemplo, un hombre hipotético de 70 años con un VFG estimado de 30 ml/min/1.73 m², IAC urinario de 200 mg/g y otros parámetros de laboratorio sugestivos de un desenlace adverso tendría un riesgo del 19.8% a 5 años de presentar insuficiencia renal, basado en la edad, el sexo y el VFG estimado; 16.3% basado en la edad, el sexo, el VFG estimado y el IAC urinario; y 26.0% cuando se consideraron todos los 8 parámetros en el modelo final. Estos ejemplos sugieren que tanto el modelo de 4 variables como el de 8 variables podrían llevar una reclasificación clínica significativa para cada paciente individual.

Aunque sea técnicamente factible en muchos contextos, la implementación inmediata de este abordaje promisorio podría ser prematura. Se consideraron las variables con menos del 30% de datos faltantes en la inclusión del modelo y se imputaron esos valores ausentes a los participantes sin información completa. Por ejemplo, faltaron los valores de fosfato sérico en un 24% de los participantes en el grupo de derivación, y no se reportó la proporción de sujetos con datos faltantes en el grupo de validación. Si bien puede argumentarse que esto, de hecho, fortalece la utilidad clínica del puntaje, ya que no todos los pacientes tendrán los datos completos en la práctica clínica, es posible también que imputar los datos faltantes pueda introducir un sesgo. Además, los datos ausentes también fueron comunes en la fuente de validación de datos, y solo un 40% de los enfermos potencialmente elegibles fueron incluidos en el análisis final. Asimismo, todos los pacientes de este análisis ya estaban bajo el cuidado de un nefrólogo. Dado que el mayor valor de informar rutinariamente un puntaje de predicción de riesgo radica en identificar a los pacientes que más se podrían beneficiar de una derivación, el próximo paso lógico por seguir es la validación externa en la población general. Esto podría ser especialmente problemático para el modelo de 8 variables porque la información requerida no estará disponible para muchos pacientes que no fueron derivados.

Si se da por sentado que los beneficios se confirmen en estudios posteriores, la próxima tarea podría ser determinar cuántas variables deben ser incluidas en el modelo. Parece que el intercambio entre un mejor poder pronóstico y un instrumento más complejo para evaluar riesgo podría estar justificado para el modelo de 4 variables. Sin embargo, se necesitará una cuidadosa investigación para determinar si los beneficios de un modelo de 8 variables superan su complejidad añadida.

La ciencia de predicción de riesgos para las poblaciones con ERC ha hecho un progreso enorme en un período relativamente corto de tiempo. En 2002, se adoptó el uso masivo del sistema actual (basado más que nada en el VFG_creat). Desde entonces, existen diversas voces que insisten en que se complemente con información sobre la albuminuria, que parece tener ventajas sobre el VFG_creat aislado. En concordancia, un consenso internacional reciente aprobó el uso del VFG estimado y la albuminuria combinados para predecir el riesgo de ERC.

Lo informado por el primer estudio citado no debe tomarse como prueba definitiva de que el uso de VFG_creat, VFG_cistat y albuminuria combinados mejore más la predicción de riesgo en comparación con VFG_cistat y albuminuria. De manera similar, el ejemplo provisto por los autores del segundo trabajo citado no es necesariamente el mejor modelo multivariado para predecir desenlaces adversos entre los pacientes con ERC. Más bien, la importancia de estos artículos es que aportan pruebas de 2 métodos nuevos que podrían usarse para fortalecer el poder pronóstico en comparación con el uso de VFG_creat solamente. Si bien hace falta mucho trabajo adicional antes de recomendar estos abordajes para la práctica habitual, los resultados de ambos estudios son novedosos e importantes.

El desarrollo de herramientas óptimas de predicción de riesgo es solo una parte del desafío por delante. Se necesitan datos de forma urgente para aclarar de qué manera se pueden incorporar nuevas herramientas de pronóstico al cuidado habitual para mejorar el pronóstico de un paciente sin aumentar tanto la carga laboral del médico, los costos de pruebas de laboratorio y la complejidad de instrumentos de riesgo. Esto parece particularmente importante dados los estudios que demuestran que el informe rutinario del VFG estimado aumentó la posibilidad de derivación al especialista, pero no mejoró los desenlaces. Para lograr este objetivo se necesitarán estudios que usen otros parámetros además de la discriminación y la calibración, como evaluar la aceptabilidad de esquemas de estratificación del riesgo entre los médicos de atención primaria y la factibilidad de su implementación en diversos contextos clínicos, y también trabajos que demuestren que el uso de mejores herramientas de predicción de riesgo generan un beneficio clínicamente significativo para los pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica