Exactitud Diagnóstica de la Perfusión Miocárdica en Reposo y Esfuerzo Gatillada con el ECG con Rb-82 con PET: Comparación con SPECT sestamibi Tc-99 Gatillada con el ECG

• AUTOR : Bateman T, Heller G, McGhie A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Diagnostic Accuracy of Rest/Stress ECG-Gated Rb-82 Myocardial Perfusion PET: Comparison with ECG-Gated Tc-99m Sestamibi SPECT
• CITA : Journal of Nuclear Cardiology 13(1):24-33, Ene 2006
• MICRO : Cerca del 50% de los estudios por imágenes de perfusión miocárdica se realizan con estrés farmacológico; esta investigación aporta información referida a la superioridad de la PET sobre la SPECT en pacientes que requieren este procedimiento.

Introducción

Las imágenes de perfusión miocárdica (IPM) radionucleares son ampliamente utilizadas para evaluar pacientes con enfermedad coronaria (EC), conocida o sospechada. Una alternativa a la tomografía computarizada con emisión de fotón simple (SPECT) es la perfusión miocárdica con tomografía computarizada de emisión de positrones (PET), que utiliza como trazador amoníaco o rubidio (Rb)-82. En las décadas pasadas se produjo una importante diversificación del instrumental para realizar PET y una constante optimización de las IPM. Esta investigación es una comparación de la calidad de imagen, certeza interpretativa y exactitud diagnóstica derivada de un análisis de una población en la que se realizó IPM con Tc-99 sestamibi SPECT o con Rb-82 PET.

El objetivo del estudio consistió en comparar la calidad relativa de la perfusión miocárdica gatillada con SPECT y con PET, la habilidad del personal encargado de interpretar los estudios para definir el diagnóstico y la exactitud diagnóstica relacionada con los estándares aceptados. Para ello se investigó una gran población, de características semejantes, en la que se obtuvieron las imágenes en el mismo laboratorio. Con ambas técnicas se utilizó estrés con un agente vasodilatador. Se eligieron 2 grupos de pacientes: un primer grupo con coronariografía dentro de los 60 días de los estudios y un segundo grupo con baja probabilidad de EC.

Material y métodos

El grupo de baja probabilidad incluyó pacientes sin EC conocida, sin dolor precordial, electrocardiograma (ECG) normal, sin cambios electrocardiográficos inducidos por estrés, sin diabetes y con imágenes interpretadas como normales. Luego del ajuste por sexo, el grupo estuvo constituido por 27 pacientes en cada rama (PET y SPECT), de los cuales 13 fueron mujeres y 14 hombres.

Respecto del grupo con coronariografía, cualquier paciente con estrés vasodilatador con protocolo de un día para ambos métodos fue elegible si reunía los siguientes criterios: sin antecedentes de infarto intervenido, sin cirugía de revascularización previa, sin intervenciones coronarias dentro de los 6 meses previos y un índice de masa corporal (IMC) < 50 kg/m2. Fueron excluidos los pacientes con fracción de eyección < del 40%. Luego del ajuste por sexo y número de vasos comprometidos, cada grupo estuvo formado por 85 pacientes (PET y SPECT). La presencia o ausencia de EC se determinó por los informes de la cinecoronariografía, con un estrechamiento de la luz de las 3 arterias principales o sus ramas mayores del > 70% o > del 50% como criterios de significación.

Para las IPM en SPECT se utilizó el protocolo de reposo/estrés en un día. Luego de 45 a 60 minutos de la inyección del material radioactivo en reposo se adquirieron las imágenes de SPECT gatilladas. El estrés farmacológico se realizó con adenosina en dosis de 140 µg/kg/min durante 6 minutos. Al tercer minuto de la prueba se inyectó el material radioactivo. En cuanto a las imágenes de PET, primero se realizó el reposo. Para el estudio de estrés se utilizó dipiridamol en dosis de 0.71 mg/kg con un máximo de 70 mg.

Las IPM se presentaron en secuencia aleatoria a 4 examinadores: 2 tenían experiencia con SPECT pero no con PET, y los otros, con ambos métodos. No se les brindó información referida a los pacientes. La interpretación del estudio se realizó en 3 niveles: calidad de las IPM, certeza interpretativa y diagnóstico final. En cuanto al primer ítem, las imágenes fueron graduadas en 4 categorías: excelentes, buenas/promedio, aceptables y malas (no interpretables). Las categorías para la certeza interpretativa se definieron como normales, probablemente normales, equívocas, probablemente anormales y definitivamente anormales.

Resultados

Se incluyó un total de 112 estudios con SPECT y 112 con PET pareados por sexo, IMC y presencia y extensión de EC. De éstos, 27 en cada grupo fueron pacientes de baja probabilidad; los restantes presentaban EC. De los pacientes con EC, el 13% mostraba lesiones no significativas; el 16%, lesión de un vaso; y el 71%, lesión de 2 y 3 vasos; se utilizó un límite de corte del 50%. Las IPM en PET fueron significativamente de mejor calidad que las de SPECT.

Se observó una diferencia importante en la prevalencia de distorsiones en las IPM; el 44% de los estudios con PET no las tenía, mientras que este índice fue del 17% de los estudios con SPECT. La captación hepática e intestinal afectó la interpretación en el 5% de las imágenes con PET y en el 41% de los estudios con SPECT. También se observó diferencia en la certeza interpretativa. Un porcentaje significativamente menor (81%) de las imágenes SPECT pudieron interpretarse como definitivamente normales o anormales en comparación con el 96% de las imágenes con PET.

En los pacientes de baja probabilidad, el porcentaje de normalidad fue 81% para SPECT versus 100% para PET. Al utilizar el límite del 70% de estenosis, la sensibilidad fue del 82% para SPECT y del 87% para PET. La especificidad fue significativamente más baja para SPECT (73%) al compararla con PET (93%), con una mejoría significativa en la exactitud total para PET (89% vs. 79%). Mediante la utilización de un umbral del 50%, la exactitud comparativa resultante fue del 71% para SPECT versus 87% para PET.

La PET fue superior respecto de la localización de las arterias afectadas para ambos umbrales de severidad de la estenosis. Cuando se examinó la exactitud en relación con el sexo del paciente, la PET fue significativamente superior a la SPECT. Para los hombres la exactitud de la SPECT fue del 69% y para la PET, del 84%; mientras que para la mujer fue del 67% para la SPECT y del 88% para la PET. Lo mismo se observó al considerar el IMC. La metodología con PET fue más sensible que la que utilizó SPECT para identificar correctamente la enfermedad de múltiples vasos.

Discusión

Este es el primer estudio clínico en más de una década que compara IPM con SPECT y PET. Los hallazgos indican beneficios significativos de la PET en la calidad de las imágenes, la certeza interpretativa y la exactitud diagnóstica. Además, la PET mejoró la capacidad de las IPM para el reconocimiento de EC multivaso. Una ventaja importante de la PET sobre la SPECT fue la mayor exactitud diagnóstica. Al combinar los pacientes sin lesiones significativas evidenciadas por angiografía con el grupo de baja probabilidad, la especificidad de la SPECT fue del 58%, mientras que la de PET resultó del 93%. Se observó una tendencia hacia mayor sensibilidad total, con una sensibilidad más alta para la detección de la EC de múltiples vasos y la lesión de la descendente anterior y la circunfleja. La calidad de las imágenes fue inferior para la SPECT, fundamentalmente debido a la excesiva captación del trazador para el hígado y el intestino, lo cual resulta en radiación secundaria dentro de la pared inferior del corazón. En cambio, la captación hepática e intestinal del RB-82 fue significativamente menor, posiblemente debido a diferencias en los trazadores o a la resolución relativa de las 2 modalidades de adquisición. Otro inconveniente para las IPM con SPECT en algunos pacientes fue la atenuación por tejidos blandos. La mayoría de los estudios con SPECT se realizan gatillados con el ECG, lo que se debe, en parte, a su efectividad para diferenciar la atenuación de partes blandas de EC e incrementar la certeza interpretativa.

Además de un mayor porcentaje de imágenes de excelente calidad, los estudios con PET fueron interpretados significativamente con mayor certeza; se definieron más estudios como definitivamente normales o anormales. Hay varias razones que podrían explicar la superioridad de las IPM con PET. La calidad de las imágenes con SPECT se encuentra afectada por un bajo nivel de cuentas miocárdicas, atenuación por tejidos blandos y radiación secundaria proveniente de la actividad de estructuras adyacentes -como hígado e intestinos- dentro de las regiones cardíacas de interés. Las imágenes en PET brindan mayor densidad de cuentas miocárdicas, con menor tiempo de adquisición. La mayor densidad de cuentas contribuye a la mejor calidad de imágenes y permite una resolución a 3 mm más que el grosor convencional de 6 mm. La PET tiene mejor resolución espacial que la SPECT; ésta se encuentra en el orden de los 2 mm a 4 mm, mientras que para la SPECT se ubica entre los 6 y 8 mm. Una consecuencia de la mayor resolución espacial de la PET es la mejor separación del corazón de las estructuras adyacentes, de modo que hay menor radiación secundaria.

Las propiedades del trazador pueden afectar los hallazgos de este estudio. El RB-82 es altamente extraído por el miocardio, además su captación se relaciona en forma más lineal con el incremento del flujo coronario que el Tc-99 sestamibi, que presenta una meseta a un flujo relativamente bajo. Cuando se utiliza con estrés vasodilatador, esta propiedad puede ser ventajosa para incrementar la sensibilidad para la detección de EC moderada.

Conclusiones

La información reciente indica que casi el 50% de los estudios de IPM se realiza con estrés farmacológico. Actualmente, las IPM con PET Rb-82 se efectúan casi de manera exclusiva con estrés farmacológico debido a las dificultades en la obtención de imágenes en el posesfuerzo inmediato causadas por las limitaciones de tiempo derivadas de la vida media breve del Rb-82. En opinión de los autores, esta investigación aporta información referida a la superioridad de la PET sobre la SPECT en pacientes que requieren estrés farmacológico. En este estudio, la calidad y la certeza de interpretación fueron mayores para PET gatillada en comparación con SPECT gatillada. La PET, concluyen los expertos, fue superior en la exactitud diagnóstica a la SPECT para la población total y también para ambos sexos, pacientes obesos y no obesos y para la identificación de sujetos con EC con compromiso de múltiples vasos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología