Efectos de los Acidos Grasos Omega-3 sobre la Reestenosis Coronaria, el Espesor de la Íntima y Media y la Tolerancia al Ejercicio: Revisión Sistemática

• AUTOR : Lichtenstein A, Lichtenstein A, Chung M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effects of Omega-3 Fatty Acids on Coronary Restenosis, Intima-Media Thickness, and Exercise Tolerance: A Systematic Review
• CITA : Atherosclerosis 184(2):237-246, Feb 2006
• MICRO : Los estudios que analizaron el efecto del aporte de ácidos grasos omega-3 presentan fallas metodológicas sustanciales que complican la interpretación de los resultados. En general, aunque la intervención parece ser levemente beneficiosa en términos de aterosclerosis cardiovascular, los efectos sobre la lesión de carótidas no serían tan marcados.

Introducción

Hacia fines de la década del setenta aparecieron los primeros trabajos que relacionaban la ingesta de pescado con menor riesgo cardiovascular. Posteriormente, los resultados se confirmaron en poblaciones más diversas y se observó que la asociación era independiente de otros factores de riesgo conocidos. Se consideró que el elemento responsable del descenso del riesgo eran los ácidos grasos omega-3; con posterioridad, algunas investigaciones encontraron que el consumo de ácidos grasos omega-3 a través de pescado y otras fuentes marinas (ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) se asocia con disminución del riesgo de mortalidad, de eventos cardiovasculares y de muerte súbita, aunque no de accidente cerebrovascular. En cambio, es escasa la información sobre los efectos de los ácidos grasos omega-3 de origen vegetal (ácido alfa linolénico [ALA]) que se encuentran en cantidades relativamente grandes en soja, canola y lino.

El objetivo de este trabajo consistió en comprender los mecanismos de acción de los ácidos grasos omega-3 mediante la revisión de la bibliografía médica al respecto. Si bien el aceite de pescado parece ejercer un efecto moderado sobre los niveles de triglicéridos y de lipoproteínas de alta densidad, la presión arterial y los marcadores séricos no se modifican sustancialmente como para explicar la reducción observada en el riesgo cardiovascular. Debido a realizados en animales que mostraron efectos beneficiosos de los ácidos grasos omega-3 sobre varios factores que participan en la trombosis (por ejemplo, tromboxano A2) y en la vasoconstricción (prostaglandinas y óxido nítrico), los autores analizaron estudios que efectuaron pruebas diagnósticas relacionadas con aterosclerosis -determinada por reestenosis de coronarias después de la angioplastia coronaria percutánea transluminal (PTCA [percutaneous transluminal coronary angioplasty])-, que valoran el espesor de la íntima y media de carótida y que efectúan prueba de tolerancia al ejercicio. También se consideraron investigaciones que incluyeron ecocardiografía, variabilidad de la frecuencia cardíaca, índice tobillo-braquial y electrocardiografía.

Métodos

Se identificaron los artículos correspondientes a través de MEDLINE, Embase y Cochrane Central Register of Controlled Trials, entre otras fuentes, hasta abril de 2003. Los ácidos grasos omega-3 de interés particular en términos cardiovasculares incluyeron ácido eicosapentaenoico, ácido docosahexaenoico y ALA; las principales fuentes alimentarias de los dos primeros son los pescados grasos, derivados de pescados, aceites marinas y ciertos aceites de algas. Los aceites de soja y de canola, las nueces y el lino representan la principal fuente de ALA.

Se incluyeron trabajos que evaluaron los efectos de los ácidos grasos omega-3 en adultos sobre la reestenosis coronaria después de la PTCA, sobre el espesor de la íntima y media de carótida (EIM) y sobre la tolerancia en la prueba de ejercicio. Sólo se consideraron estudios que abarcaran sujetos sanos en general o pacientes con diabetes, hipertensión, dislipidemia o enfermedad cardiovascular. Se excluyeron investigaciones que contemplaron el aporte de más de 6 g diarios de ácidos grasos omega-3 o suplementos durante menos de 4 semanas. Se tuvo en cuenta la calidad metodológica de los estudios en función del diseño de los mismos.

Resultados

Inicialmente se identificaron 7 464 artículos relacionados con los puntos a evaluar; sin embargo, el análisis final se basó en un grupo de 22 estudios que cumplieron los criterios de inclusión especificados anteriormente.

Estudios de reestenosis coronaria

Aunque en la mayoría de los trabajos se consideró el índice de recurrencia de estenosis en las arterias coronarias, la definición de este parámetro no estuvo estandarizada. Por lo general, el aporte de aceite de pescado se inició desde una semana antes de la PTCA (en un estudio, se inició un mes antes). En todas las investigaciones se comparó el efecto del aceite de pescado con el de maíz, oliva o placebo. Las fuentes y dosis de aceite de pescado difirieron considerablemente de un trabajo a otro.

Los resultados en conjunto, si bien fueron sustancialmente heterogéneos, tendieron a mostrar que hay reducción en los índices de reestenosis con el aporte de aceite de pescado. Se obtuvieron los mismos resultados cuando se analizaron por separado los estudios que refirieron la reestenosis de lesiones (pérdida de la luz del vaso en por lo menos un 50%) o el porcentaje de reestenosis.

El metaanálisis de 7 trabajos que definió reestenosis en función de la pérdida del diámetro interno del vaso o según la combinación de las 2 mediciones no indicó efecto neto en relación con el consumo de pescado (riesgo relativo [RR] de 1). Por su parte, el metaanálisis de los 6 estudios que evaluó lesiones (como pérdida de luz o estenosis) encontró un efecto similar al que se halló en todas las investigaciones (RR de 0.89). En cambio, el metaanálisis de los 5 estudios que definió reestenosis como la estenosis recurrente de por lo menos el 50% en cualquier vaso comprobó un efecto sustancial del aporte de aceite de pescado (RR de 0.68). Ningún factor explicó la heterogeneidad de los resultados.

La mayoría de las investigaciones incluyó pacientes sometidos a PTCA y, por lo tanto, con enfermedad coronaria confirmada o sospechada. Por el contrario, ningún estudio se limitó a pacientes con diabetes o dislipidemia. No obstante, en varios de ellos se efectuó el ajuste correspondiente según la presencia de diabetes, la concentración de lipoproteínas y las variables cardiovasculares. Por lo general, en los trabajos aleatorizados no se encontró ninguna asociación entre estos parámetros y el riesgo de reestenosis. Después de efectuar el ajuste según el antecedente de hipertensión, infarto de miocardio y diabetes, tabaquismo, índice de masa corporal, tipo de angina, grado de la estenosis y número de lesiones y fracción de eyección, la asociación inversa entre el aporte de aceite de pescado y la reestenosis fue más fuerte que el RR sin ajuste. En 2 trabajos se observó un RR mayor (más desfavorable) en mujeres respecto de hombres.

En general, la dosis del suplemento no parece ejercer un efecto neto considerable. Sin embargo, añaden los expertos, se desconoce el verdadero contenido de aceite de pescado de muchos preparados. Por su parte, la duración del tratamiento no parece relacionarse directamente con el RR de reestenosis.

Estudios de EIM

El EIM de las carótidas permite determinar la magnitud anatómica de la aterosclerosis subclínica; este parámetro se asocia con información pronóstica sustancial en términos de evolución cardiovascular. Sin embargo, aún no se establecieron estandarizaciones metodológicas al respecto y tampoco se determinó el beneficio de las intervenciones en base a esta valoración. Cuatro estudios reunieron los criterios para el presente análisis. Los resultados fueron dispares y aunque 2 de ellos encontraron que los sujetos que ingerían grandes cantidades de ácidos grasos omega-3 tenían menor EIM de carótida, en comparación con sujetos con menor ingesta, ninguna de las investigaciones mencionadas efectuó el ajuste correspondiente según variables importantes de confusión, tales como actividad física, tabaquismo y otros elementos integrantes de la dieta.

Prueba de tolerancia al ejercicio

Este estudio se utiliza habitualmente para diagnosticar y seguir a los pacientes con aterosclerosis cardíaca. Por lo general se utiliza el protocolo Bruce modificado con cinta ergométrica, aunque algunos emplean bicicleta para determinar la capacidad cardíaca al ejercicio aeróbico o para establecer la gravedad de la enfermedad coronaria. Seis estudios -3 de ellos aleatorizados y, los restantes, longitudinales y no controlados- evaluaron el impacto de la ingesta de ácidos grasos omega-3 sobre esta prueba. Todos los trabajos incluyeron pacientes con enfermedad coronaria conocida y, en general, refirieron mejorías leves en la capacidad para el ejercicio. Las 3 investigaciones aleatorizadas encontraron una mejoría reducida en los sujetos del grupo activo, respecto de los que recibieron suplementos de aceite de oliva. Sin embargo, señalan los autores, las mediciones de capacidad para el ejercicio (con una única excepción) mejoraron en todos los pacientes, independientemente del aceite que recibieron. Sólo en un trabajo se observó una mejoría significativa, atribuible al consumo de aceite de pescado. Los 3 trabajos longitudinales mostraron mejorías habitualmente pequeñas luego de 6 semanas a 6 meses de intervención. Por lo tanto, en opinión de los autores, debido al escaso número de estudios y de pacientes evaluados, a las diferentes herramientas de medición, al amplio espectro de aceites utilizado y a la falta de un grupo placebo en la mitad de los trabajos, es muy difícil establecer conclusiones definitivas. En conjunto, los resultados parecen sugerir que el aporte de aceite de pescado puede mejorar la capacidad para el ejercicio en pacientes con enfermedad coronaria; sin embargo, en el mejor de los casos, la mejoría sería leve. Tampoco pueden establecerse conclusiones definitivas sobre la dosis óptima y la duración necesaria del tratamiento.

Discusión

En las últimas tres décadas surgieron numerosos trabajos que señalan que el aporte de aceite de pescado es beneficioso en términos de salud cardiovascular. Sin embargo, concluyen los expertos, a pesar de los posibles efectos beneficiosos observados en algunas de estas investigaciones, en especial en relación con el consumo de ALA y la evolución cardiovascular, el resto de los trabajos que analizaron factores de riesgo convencionales y eventos evolutivos intermedios no brinda aval suficiente para sostener esta teoría.

Respecto del placebo, en los 12 trabajos aleatorizados y controlados la sumatoria del índice de riesgo de reestenosis coronaria en asociación con el consumo de aceite de pescado fue de 0.87. Dos estudios prospectivos encontraron aumento del EIM de las carótidas, mientras que 2 investigaciones transversales hallaron el efecto opuesto. Por su parte, 3 ensayos no controlados refirieron mejorías leves y no significativas en la capacidad para el ejercicio en relación con el aporte de ácidos grasos omega-3.

Aunque es posible que la intervención por la dieta ejerza efectos favorables sobre la aterosclerosis cardiovascular, esto no parece ocurrir en la enfermedad de las carótidas. Las investigaciones futuras deberán contar con un diseño apropiado para poder determinar con precisión efectos estadísticamente significativos y para permitir el análisis en subpoblaciones particulares, en función de la dieta, el sexo, la edad, la gravedad de la enfermedad y las comorbilidades intercurrentes.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología