Actualizacion Sobre Endocarditis Y Pericarditis Por Neumococo

• AUTOR : Kan B, Ries J, Normark B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Endocarditis and Pericarditis Complicating Pneumococcal Bacteraemia, with Special Reference to the Adhesive Abilities of Pneumococci: Results from a Prospective Study
• CITA : Clinical Microbiology and Infection 12(4):338-344, Abr 2006
• MICRO : Los pacientes con endocarditis o pericarditis como complicaciones de la bacteriemia no neumocócica no presentaron un patrón clínico común y los aislamientos bacterianos causales no mostraron características específicas de virulencia o adhesión.

Introducción

La diseminación hematógena del neumococo puede provocar infección en diferentes localizaciones, como endocarditis y pericarditis. Desde la aparición de la penicilina, la frecuencia de endocarditis por neumococo disminuyó de un 10% a 15% a < 3%. Sin embargo, se desconoce la verdadera incidencia y los factores que predisponen a endocarditis neumocócica. La pericarditis neumocócica se comunicó con menos frecuencia y su incidencia disminuyó de un 51%, antes de la era antibiótica, a un 9%. La endocarditis y pericarditis neumocócicas se observan principalmente en los pacientes con infecciones concomitantes del aparato respiratorio; no obstante, poco se sabe acerca de la patogénesis de estos trastornos durante la enfermedad neumocócica invasiva, en especial respecto de la importancia de las propiedades adhesivas del neumococo. El objetivo de este estudio consistió en caracterizar a los pacientes que tuvieron endocarditis y pericarditis durante el curso de la bacteriemia neumocócica y compararlos con aquellos que no las presentaron.

Materiales y métodos

El estudio fue de observación, prospectivo y multicéntrico internacional. Se postuló que los aislamientos de neumococo que produjeron las complicaciones cardíacas tuvieron mayores propiedades adhesivas que las otras cepas. Los resultados se centraron en 8 pacientes con complicaciones cardíacas infecciosas (5 con endocarditis y 3 con pericarditis) de una cohorte de 844 adultos con enfermedad neumocócica bacteriémica. Los 844 pacientes provinieron de 21 hospitales en 10 países y se incorporaron consecutivamente entre diciembre de 1998 y enero de 2001. Los participantes fueron seguidos durante > 14 días después del comienzo de la bacteriemia para evaluar los resultados clínicos. Los datos clínicos y de laboratorio se ingresaron en un registro predefinido de casos y posteriormente se transfirieron a la base de datos de una computadora central. La mayoría de los aislamientos en los hemocultivos (94%, 793/844) estuvieron disponibles para la realización de las pruebas de sensibilidad in vitro y serotipificación. Para cada uno de los aislamientos de los 8 individuos con una complicación cardíaca infecciosa se eligió al azar un control entre los pacientes con complicaciones infecciosas no cardíacas durante el curso clínico de la infección bacteriémica neumocócica. Los controles fueron similares en cuanto a la edad (+ 5 años) y el sexo pero no respecto de la localización geográfica o el serotipo. Las cepas neumocócicas de los pacientes con endocarditis o pericarditis y del grupo control se enviaron al Centro Sueco para el Control de las Enfermedades Infecciosas para el análisis microbiológico. De los 8 aislamientos estudiados en detalle, 5 cepas productoras de endocarditis pertenecieron a los serotipos/serogrupos 6, 18, 19 (1 en cada caso) y 23 (en 2 pacientes), mientras que los 3 aislamientos productores de pericarditis pertenecieron a los serotipos/serogrupos 7, 14 y 23. Las 8 cepas del grupo control pertenecieron a los serotipos/serogrupos 1, 8, 9, 17, 18 (1 en cada caso) y 4 (2 pacientes) e incluyó un aislamiento rugoso (R8). También se utilizaron como control las cepas de neumococo de laboratorio T4 (cepa invasiva TIGR4), T4R (mutante no encapsulado de TIGR4), D39 (serotipo 2), R6 (cepa no encapsulada derivada de D39), I95 (aislamiento clínico invasivo del serotipo 9V), I95R (variante no encapsulada de I95) y las cepas representativas de estreptococos de la cavidad oral: Streptococcus mitis y Streptococcus sanguis. Se midió el poder hidrofóbico de la superficie celular por medio de la adhesión de las bacterias al hexadecano y se determinó la producción de biopelículas en cultivos con adición de colágeno o fibronectina y la adherencia a las células epiteliales humanas. Todos los casos de endocarditis se clasificaron como definitivos de acuerdo con los criterios de Duke. La pericarditis se definió como la presencia de derrame pericárdico en un paciente gravemente enfermo con enfermedad neumocócica invasiva.

En cuanto a la metodología estadística, los datos categóricos se analizaron mediante las pruebas de chi cuadrado o exacta de Fisher, según correspondiese. Las variables continuas se compararon por medio de las pruebas de la t o de Mann Whitney. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

De los 8 pacientes (1%) con bacteriemia por neumococo, 5 presentaron endocarditis y 3 pericarditis. Todos los individuos con endocarditis presentaron vegetaciones: 2 en la válvula aórtica, 2 en la válvula mitral y 1 en ambas válvulas. Se efectuó drenaje pericárdico en 2 de los 3 pacientes con pericarditis y se aisló el neumococo del líquido pericárdico en 1. La duración media de la enfermedad antes de la internación fue de 3.4 días (2 a 20 días). Se halló una enfermedad asociada en los 8 participantes con complicaciones cardíacas infecciosas: neumonía (n = 5), sinusitis (n = 1), sinusitis más meningitis (n = 1) y artritis séptica más meningitis (n = 1). En 2 individuos con antecedentes de tratamiento con antibióticos orales antes de la hospitalización (penicilina V y doxiciclina, respectivamente), las cepas de neumococo aisladas fueron sensibles a estos antimicrobianos. Los datos demográficos, las enfermedades subyacentes, la gravedad de la enfermedad y el curso clínico fueron similares entre los 8 pacientes con complicaciones cardíacas infecciosas y los otros 836 participantes sin ellas. Al momento del ingreso, los 8 sujetos tuvieron una leucocitosis más marcada (recuento de glóbulos blancos 25.5 x 109/l versus 15.5 x 109/l, respectivamente, p = 0.0168), una mayor probabilidad de requerir tratamiento en las unidades de cuidados intensivos (75% versus 19.5%, respectivamente, p = 0.0013) y asistencia ventilatoria mecánica (62.5% versus 17.2%, respectivamente, p = 0.006) que los participantes sin complicaciones cardíacas infecciosas. Sin embargo, el porcentaje de pacientes gravemente enfermos al ingreso, de acuerdo con el puntaje de bacteriemia de Pitt, fue similar en ambos grupos (25% versus 19.3%). Sólo 1 de los pacientes con endocarditis requirió cirugía valvular y sobrevivió. Se observó una tendencia hacia la presencia de meningitis purulenta concomitante más frecuente en los individuos con complicaciones cardíacas infecciosas (25%, n = 2, 1 con endocarditis y 1 con pericarditis versus 0.6%, n = 143 p = 0.09) comparado con el grupo sin estas complicaciones, pero la tasa de mortalidad a 14 días fue similar en ambos grupos (25% versus 17%). La muerte por insuficiencia respiratoria de un individuo con endocarditis el día 34 incrementó la tasa total de mortalidad en los sujetos con complicaciones cardíacas infecciosas al 38% (3 de 8).

No se observaron diferencias significativas en el poder hidrofóbico (1% a 7%) entre los aislamientos encapsulados productores de endocarditis y las cepas control. Sin embargo, la cepa clínica no encapsulada R8, las cepas de laboratorio no encapsuladas R6, T4R y I95 R y los estreptococos de la cavidad oral mostraron un incremento significativo en la interacción hidrofóbica con hexadecano, que fue especialmente marcado para R6, T4R y I95R comparado con sus contrapartes encapsuladas isogénicas D39, T4 y I95. En los ensayos de adhesión tampoco se observaron diferencias significativas entre los aislamientos productores de endocarditis y pericarditis comparado con las cepas utilizadas como control. Streptococcus sanguis, S. mitis y las cepas neumocócicas no encapsuladas R8, R6, T4R y I95R mostraron un aumento significativo en la adhesión al colágeno tipo I en comparación con las cepas encapsuladas. El agregado de colágeno tipo I soluble al medio de cultivo durante los estudios evitó la adhesión al polivinilcloruro (PVC) o al colágeno tipo I. Las cepas no encapsuladas mostraron un incremento en 3 a 14 veces en la adhesión en comparación con los aislamientos clínicos encapsulados y de control. El mismo patrón de adhesión se observó en los experimentos adicionales con PVC y fibronectina y la ausencia de diferencias no pudo atribuirse a un serotipo específico en ninguna de las pruebas. En los ensayos de adhesión celular, sólo mostraron adherencia las cepas no encapsuladas, en especial la cepa control R8 y la cepa de laboratorio R6 y no se observaron diferencias significativas entre los aislamientos productores de endocarditis y pericarditis y las cepas utilizadas como control.

Discusión y conclusión

Según los autores, en este estudio prospectivo y multinacional de pacientes consecutivos con bacteriemia neumocócica, la frecuencia de complicaciones cardíacas infecciosas fue del 1%. Se diagnosticó endocarditis neumocócica en el 0.6% (5/844) de los casos, una frecuencia levemente menor a la informada con anterioridad (1.2%). Si se considera una incidencia de bacteriemia neumocócica de 20 a 50 casos/100 000/año, la incidencia que corresponde a endocarditis por neumococo se estima en 1 a 3/1 millón de habitantes/año. La neumonía fue la enfermedad más frecuente asociada y el origen más probable de bacteriemia y endocarditis. La tasa de mortalidad a 14 días en pacientes con pericarditis fue del 33% (1/3) y sólo el 20% (1/5) de aquellos con endocarditis fallecieron, tasas menores a las comunicadas previamente. La patogénesis de la endocarditis y pericarditis no se dilucidó completamente. La extensión directa a partir de un empiema pleural puede explicar algunos casos de pericarditis neumocócica pero se desconoce si hay características específicas de virulencia, como los tipos capsulares y las propiedades adhesivas de los gérmenes que determinan la aparición de una complicación cardíaca infecciosa o si los factores del huésped son importantes. Los 8 aislamientos investigados en este ensayo pertenecieron a 6 tipos capsulares diferentes, lo cual sugiere que cualquier tipo clonal puede provocar una complicación cardíaca infecciosa. Para el neumococo capsulado no se encontraron diferencias entre las personas con complicaciones cardíacas infecciosas y los controles y las cepas de laboratorio examinadas en los ensayos de adhesión y de formación de biopelículas. Sin embargo, entre las cepas no encapsuladas se observó una mayor hidrofobicidad, un aumento de la adhesión a células epiteliales humanas y una posible formación de biopelículas. La fuerte adhesión a las superficies con PVC en el ensayo podría indicar la posible formación de biopelículas por el neumococo, aunque también sería resultado de la mayor hidrofobicidad.

En conclusión, las complicaciones cardíacas infecciosas constituyeron eventos poco frecuentes (prevalencia del 1%) entre los pacientes con bacteriemia neumocócica y no se asociaron con un incremento en la tasa de mortalidad. Los individuos con estas complicaciones no presentaron un patrón clínico común y los aislamientos bacterianos causantes de endocarditis o pericarditis no mostraron características específicas de virulencia o de adhesión.

 

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica